賈忠偉

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院，河南 南陽 473000)

創(chuàng)傷性連枷胸又稱創(chuàng)傷性浮動胸壁，指嚴(yán)重的閉合性胸部損傷導(dǎo)致多根多處肋骨骨折后，使局部胸壁失去肋骨支撐，形成局部胸廓軟化區(qū)，其與胸廓其他部分運(yùn)動不同步，呼氣時外突、吸氣時內(nèi)陷，即呈反常呼吸。常引起明顯的呼吸困難，并可造成縱隔擺動，影響呼吸和循環(huán)功能。創(chuàng)傷性連枷胸常常合并肺挫傷、氣胸、血胸及其他臟器復(fù)合傷，?？蓪?dǎo)致肺炎和成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，如果不能得到及時、正確的處理，可造成患者死亡［1］。南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院自2005年10月至2010年12月收治創(chuàng)傷性連枷胸患者36例，治療效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者中，男21例，女15例;年齡21～72歲，平均46歲。交通事故傷24例，墜落傷7例，壓砸傷5例，均為單側(cè)連枷胸。合并肺挫傷者34例，血?dú)庑卣?8例，膈肌破裂者2例，四肢骨折11例，休克21例，合并顱腦外傷6例。

1.2 救治方法 保證生命體征平穩(wěn)，給予高流量吸氧，開辟靜脈輸液通道擴(kuò)容、治療或預(yù)防休克，并根據(jù)肺部是否有濕啰音適當(dāng)調(diào)整輸液的量與晶膠比例。初步處理以后，對血?dú)庑鼗颊呓o予胸腔閉式引流術(shù)。呼吸困難程度較重的患者用呼吸機(jī)輔助呼吸，重癥病例早期使用糖皮質(zhì)激素，減輕肺水腫，改善呼吸。

預(yù)防和治療肺部感染。早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染;有效止痛，鼓勵和協(xié)助排痰，保持呼吸道通暢;鹽酸氨溴索霧化吸入，以利痰液排出;對咳痰不力、痰液較多、合并肺不張的患者進(jìn)行單次或多次氣管鏡吸痰及局部抗生素灌注治療。

對連枷胸及并發(fā)癥擇機(jī)處理。膈肌破裂患者經(jīng)積極準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)，修補(bǔ)膈肌，術(shù)中同時應(yīng)用肋骨環(huán)抱器固定軟化區(qū)肋骨。浮動胸壁面積小者采取胸壁加壓固定，對浮動胸壁面積較大的患者在早期糾正休克、呼吸機(jī)輔助呼吸有效改善低氧血癥后，及早行肋骨環(huán)抱器固定軟化區(qū)的肋骨。對經(jīng)濟(jì)條件較差的患者可以選擇性應(yīng)用肋骨懸吊外固定的方法，但此法治療周期較長，并發(fā)癥較多。四肢骨折者先做簡單外固定，在胸部創(chuàng)傷穩(wěn)定后再施行手術(shù)。

1.3 結(jié)果 36例連枷胸治療結(jié)果如表1。

表1 連枷胸治療結(jié)果比較

2 討論

2.1 保持胸壁穩(wěn)定性 創(chuàng)傷性連枷胸以反常呼吸為典型臨床體征，胸腔容量降低，潮氣量、功能殘氣量及肺順應(yīng)性大幅度降低，造成呼吸功能障礙和嚴(yán)重低氧血癥，并產(chǎn)生縱隔擺動使胸腔內(nèi)壓改變，嚴(yán)重影響回心血量及誘發(fā)肺水腫，從而加重肺挫傷。胸廓不穩(wěn)定所致的浮動胸壁和肺挫傷是產(chǎn)生低氧血癥及呼吸功能障礙的兩個重要原因［2］。個性化的處理方法取決于創(chuàng)傷后患者的心肺功能和其他器官系統(tǒng)損傷的程度［3］。我們認(rèn)為對于大面積胸壁軟化、骨折錯位嚴(yán)重致呼吸嚴(yán)重受影響者需及早行手術(shù)治療，在保持循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，及早行肋骨環(huán)抱器對胸壁軟化區(qū)的肋骨進(jìn)行固定，保持胸壁的穩(wěn)定性、盡快消除反常呼吸運(yùn)動。因肋骨環(huán)抱器價格相對昂貴，對于經(jīng)濟(jì)條件較差的患者可以選擇性應(yīng)用肋骨懸吊外固定的方法，但此法治療周期較長，對胸壁的運(yùn)動有一定限制，易出現(xiàn)肺部感染等并發(fā)癥，因而不作為首選的治療方法。胸壁固定是糾正反常呼吸運(yùn)動的重要手段，而且從美觀角度看，胸壁固定也很重要?；颊邔π夭棵烙^要求不太高、面積不太大的胸壁軟化可以采用非固定治療。胸壁加壓包扎、沙袋壓迫是治療創(chuàng)傷性連枷胸的傳統(tǒng)方法，其雖可消除反常呼吸，緩解患者由于骨折端相互摩擦而產(chǎn)生的疼痛，但是也限制了肺的膨脹，使大量肺泡不能開放，造成肺通氣功能降低，產(chǎn)生缺氧和二氧化碳潴留，加重呼吸功能不全，不宜常規(guī)使用，特別對于高齡患者更要慎用。

2.2 治療肺挫傷 創(chuàng)傷性連枷胸常伴有肺挫傷，肺實質(zhì)的損害加重可引起呼吸窘迫及低氧血癥［4］。肺挫傷早期(傷后1～5 d)以控制肺出血、滲出水腫為主，首先保持呼吸道通暢，早期短程應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎、并限制鈉鹽攝入量以減輕水腫，在休克控制的前提下適當(dāng)使每天液體輸入量保持負(fù)平衡;適當(dāng)給予止痛劑或肋骨斷端及肋間神經(jīng)封閉止痛;鼓勵和協(xié)助排痰，應(yīng)用化痰、舒張支氣管藥物，對咳痰不力、痰液較多、合并肺不張患者進(jìn)行單次或多次氣管鏡吸痰及局部抗生素灌注治療，防止呼吸道阻塞合并肺不張;對排痰、吸痰不能配合者及合并呼吸衰竭者應(yīng)盡早行氣管切開，并應(yīng)用呼吸機(jī)建立有效呼吸;常規(guī)使用廣譜抗生素及止血藥物，后期治療以控制繼發(fā)感染為主，肺挫傷后肺部感染和ARDS是常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是后期患者死亡的重要原因，應(yīng)及時做痰及支氣管刷取物細(xì)菌培養(yǎng)，并根據(jù)藥敏情況合理應(yīng)用抗生素。34例肺挫傷患者1例合并顱腦外傷死亡，余均康復(fù)。

2.3 呼吸機(jī)的應(yīng)用 機(jī)械通氣可改善呼吸困難及低氧血癥，使胸廓適當(dāng)膨脹，有利于骨折在最佳位置上的固定，并糾正反常呼吸，但呼吸機(jī)亦可引起肺部感染、氣道損傷等相關(guān)并發(fā)癥。對于預(yù)計機(jī)械通氣時間超過1周者宜早期氣管切開，以便肺內(nèi)分泌物容易吸出，并輔以霧化吸入。但創(chuàng)傷性連枷胸并肺挫傷致肺順應(yīng)性下降，過高的潮氣量可引起機(jī)械通氣相關(guān)性肺損傷，應(yīng)實施保護(hù)性肺通氣策略，高頻小潮氣量通氣。采用最佳的適合個體的PEEP可提高肺泡內(nèi)壓，減少毛細(xì)血管滲出及減輕肺水腫。

2.4 氣管鏡吸痰及局部抗生素灌注治療 對咳痰不力、痰液較多、合并肺不張患者應(yīng)盡早進(jìn)行單次或多次氣管鏡吸痰及局部抗生素灌注治療，防止呼吸道阻塞，可有效控制肺部感染、防止頑固性肺不張、提高治愈率、縮短住院時間、避免氣管切開。

2.5 積極治療復(fù)合傷 在治療胸外傷的同時應(yīng)積極處理其他復(fù)合傷，特別要注意易掩蓋病情的遲發(fā)性損傷。早期診斷，積極救治和及時、合理的處理合并傷，是降低死亡率和救治成功的關(guān)鍵。

［1］袁延才，嚴(yán)振球，賀端清，等.胸部創(chuàng)傷的臨床診治策略［J］.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29(6)：51-52.

［2］蘇泓潔，都定元，趙興吉，等.連枷胸的診治進(jìn)展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2008，10(4)：368-370.

［3］Granetzny A，Abd El-Aalb M，Emamb E，et al.Surgical versus conservative treatment of flail chest.Evaluation of the pulmonary status［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005，4(6)：583-587.

［4］Balei hE，Balci TA，Eren S，et a1.Unilateral posttraumatie pulmonary contusion：findings of a review［J］.Surg Today，2005，35(3)：205-210.