丘冰青 楊鳴 歐琳華 張海燕 徐志感

小兒肺炎（infantile pneumonia）是發(fā)生于小兒肺部的感染性疾病，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難。疾病早期往往缺乏病原學(xué)證據(jù)，或因治療不及時(shí)容易發(fā)展成重癥肺炎，持續(xù)高熱，全身中毒癥狀嚴(yán)重，病情兇險(xiǎn)。目前，抗生素降階梯治療(deescalation therapy)是小兒重癥肺炎治療的重要進(jìn)展[1]。近年來(lái)，我科采用抗生素降階梯方案治療小兒重癥肺炎患兒68例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年1月～2010年12月收治的小兒重癥肺炎患兒68例，均符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①意識(shí)障礙；②R≥30次/min；③PaO2＜60mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行機(jī)械通氣治療；④SBP＜90mmHg；⑤并發(fā)膿毒性休克；⑥X線(xiàn)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大≥50%；⑦少尿：尿量＜20ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。出現(xiàn)以上1項(xiàng)或以上者即可診斷為重癥肺炎。以隨機(jī)數(shù)字表法將68例小兒重癥肺炎患兒分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。觀察組中，男19例、女15例；年齡6d～5歲，平均（1.5±1.0）歲；雙側(cè)肺部病變26例、左肺病變5例、右肺病變3例；社區(qū)獲得性肺炎(CAP)31例，醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)3例。對(duì)照組中，男18例、女16例；年齡5d～6歲，平均（1.6±1.1）歲；雙側(cè)肺部病變23例、左肺病變6例、右肺病變5例；CAP 32例，HAP 2例。2組患兒的年齡、性別、肺炎類(lèi)型等情況比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患兒入院后均詳細(xì)詢(xún)問(wèn)抗生素使用等病史，未經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素前進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，均予以小兒支持治療。在此基礎(chǔ)上，觀察組予以抗生素降階梯治療，以美羅培南按劑量10～20mg/kg,ivdrip，q8h給藥，感染癥狀緩解后改為q12h；對(duì)照組予以常規(guī)升級(jí)治療，以頭孢噻肟鈉2.0～6.0g、苯唑青霉素按體重每日50～100mg/kg,按體重每日50～100mg/kg，ivdrip，q12h，從小劑量開(kāi)始治療，效果不明顯時(shí)逐步增大劑量。兩組患兒均于3d后根據(jù)細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)結(jié)果針對(duì)性選用窄譜抗生素。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 詳細(xì)觀察患兒的癥狀、體征，觀察兩組患兒的抗生素使用時(shí)間、胸片或肺臟CT感染灶吸收率、平均住院日；用藥前及停藥后檢查血Rt、尿Rt、肝腎功能，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。參照衛(wèi)生部2004年《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效，痊愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和病原學(xué)4項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述4項(xiàng)有1項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；進(jìn)步：用藥后有好轉(zhuǎn)，尚未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)效：用藥72h后病情無(wú)明顯進(jìn)步或有加重者。痊愈和顯效合計(jì)為總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料及率的比較用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

2組患兒臨床療效及總有效率比較，如表1所示，觀察組與對(duì)照組總有效率分別為64.71%、35.29%，觀察組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。2組患兒臨床治療情況比較，如表2所示，可見(jiàn)觀察組治療情況優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組患兒臨床療效及總有效率比較[n（%）]

表2 2組患兒臨床治療情況比較

2.2 不良反應(yīng)比較 觀察組發(fā)生惡心嘔吐1例，反應(yīng)輕微；瘙癢1例，停藥后緩解，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%。對(duì)照組惡心嘔吐2例，皮疹1例，未影響繼續(xù)用藥，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.82%。2組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.00，P＞0.05）。

3 討論

小兒免疫力低下，容易罹患感染性疾病，因多種原因可能應(yīng)用過(guò)多種廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致菌群失調(diào)或病原菌發(fā)生耐藥，容易導(dǎo)致發(fā)生重癥肺炎，如未能及時(shí)控制，容易引發(fā)多器官功能不全而導(dǎo)致患兒死亡。以往，小兒重癥肺炎的抗生素治療方法是“逐代升級(jí)，分別襲擊”，即初始選用效果溫和的抗生素，若病情惡化或培養(yǎng)結(jié)果明確后升級(jí)使用廣譜抗生素，臨床經(jīng)驗(yàn)表明，升級(jí)治療方案常常不能及時(shí)有效地控制感染[4]。2001年，第22屆國(guó)際化療會(huì)議首次提出“降階梯治療”策略[1]，即治療初始即選用最佳的廣譜抗生素，以覆蓋革蘭陰性與革蘭陽(yáng)性等所有可能引起感染的致病菌，迅速控制感染，即采用抗生素“一步到位、重拳出擊”的原則；在用藥48～72h，當(dāng)病情得到控制、臨床癥狀改善、體溫下降，此時(shí)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)與藥敏試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)返回，再調(diào)整相應(yīng)的抗生素，進(jìn)行針對(duì)性治療。

美羅培南（meropenem）是一種新型的碳青霉烯類(lèi)抗生素，以卡比培南環(huán)為母核，增強(qiáng)了其自身與細(xì)菌細(xì)胞壁上靶蛋白的親和力，擴(kuò)大了殺菌能力和抗菌譜，使其對(duì)多數(shù)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌、需氧菌、厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌作用?？ū扰嗄檄h(huán)的1-β位上修飾的甲基，增強(qiáng)了其對(duì)腎脫氫肽酶21（DHP21）的穩(wěn)定性，而不需與酶抑制劑合用，安全性提高；卡比培南環(huán)的C6位具有反式構(gòu)型α-羥基乙基側(cè)鏈，使美羅培南具有高度耐β-內(nèi)酰胺酶的特性，并且與第3代頭抱菌素之間無(wú)交叉耐藥性；卡比培南環(huán)的C2位側(cè)鏈導(dǎo)入的二甲基氮基甲酰吡咯烷基團(tuán)，增強(qiáng)了美羅培南抗革蘭陰性菌尤其抗綠膿桿菌的效力，同時(shí)因其不會(huì)競(jìng)爭(zhēng)性和γ-氨基丁酸（GABA）受體相結(jié)合，故對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)較亞胺培南（imipenem）安全，更適用于老年人、兒童和伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、重癥感染伴有中樞神經(jīng)精神癥狀者的病人。美羅培南具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)、毒性低、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的特點(diǎn)，本文對(duì)其藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)和臨床應(yīng)用進(jìn)行概述?？咕饔帽酒房咕V廣，并有很強(qiáng)的抗菌活性。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌都很敏感，尤其對(duì)包括綠膿桿菌在內(nèi)的非葡萄糖發(fā)酵革蘭陰性菌顯示優(yōu)良的抗菌活性[5]。本文研究結(jié)果顯示，美羅培南治療小兒重癥肺炎患兒的總有效率為64.71%，低于文獻(xiàn)報(bào)道的單純性肺炎治療有效率，這可能與患兒基礎(chǔ)疾病較重有關(guān)。與升級(jí)治療比較，臨床有效率的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間抗生素使用時(shí)間、胸部X線(xiàn)或肺臟CT感染灶吸收率、平均住院日等指標(biāo)比較，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，本研究遵循早期、覆蓋廣、足量、短程的原則，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果結(jié)合臨床反應(yīng)，盡早進(jìn)行維持或調(diào)整，降階梯治療策略的應(yīng)用減少了不適當(dāng)抗生素治療的比例，縮短了住院時(shí)間，提高了小兒重癥肺炎的救治水平，同時(shí)避免抗生素的濫用和醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

[1] 榮艷．降階梯治療在重癥獲得性肺炎應(yīng)用的研究[J]．臨床肺科雜志，2009，14（9）：1219-1220．

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)．社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J]．中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29：65l-655．

[3] 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》編寫(xiě)專(zhuān)家組．抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[Z].衛(wèi)生部，2004．

[4] 覃紅艷，李萍．抗生素降階梯療法對(duì)老年重癥肺炎的療效研究[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31（9）：1676-1677．

[5] 黃仲義.美羅培南的藥理學(xué)和臨床應(yīng)用[J].中國(guó)新藥與臨床雜志,2005,24(12):971-973.