王斌 丁衛(wèi)華 張海云

舌鱗狀細(xì)胞癌（舌鱗癌）是口腔頜面部最為常見的惡性腫瘤[1]，它的發(fā)生不但嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，而且直接影響到患者的生命，如何提高舌鱗癌患者的治愈率、改善患者的生存質(zhì)量、延長患者的生存時間是我們一直在探索的問題。本文通過隨訪研究46例舌鱗癌患者的臨床資料，運(yùn)用單因素和多因素分析方法來初步探討影響舌鱗癌患者預(yù)后的臨床病理因素，從而為舌鱗癌的臨床診治提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：①2000年1月～2006年11月在我院住院治療的初治患者；②經(jīng)臨床和病理檢查確診為舌鱗狀細(xì)胞癌；③排除轉(zhuǎn)移癌或多原發(fā)癌的患者；④有完整的隨訪資料，隨訪至少3年以上。

1.2 一般資料

符合入選條件者46例，其中男26例，女20例；年齡26～74歲；根據(jù)癌細(xì)胞分化程度分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級，即高、中、低分化，患者病理分級為I級22例，Ⅱ級22例，Ⅲ級2例；無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移33例、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13例；腫瘤已侵犯過舌中線有17例、未過舌中線29例；根據(jù)口腔癌的TNM分類分期（UICC2002）的標(biāo)準(zhǔn)，臨床分期為I期8例、Ⅱ期11例、Ⅲ期9例、Ⅳ期18例；經(jīng)手術(shù)治療（包括單純局部切除手術(shù)、根治手術(shù)、手術(shù)加放化療綜合治療，但不包括僅行切取活檢術(shù)）的有36例，未手術(shù)治療（包括僅行切取活檢術(shù)，放化療，中醫(yī)治療和放棄治療）的10例。

1.3 隨訪時間和方法

隨訪信息來源于電話隨訪及門診復(fù)查資料，隨訪時間自確診之日開始，截止時間為2009年11月，生存時間從確診到截止隨訪時間或死亡時間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，生存率采用Kaplan-Meier法計(jì)算，單因素生存分析采用log-rank檢驗(yàn)，多因素分析采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

至末次隨訪2009年11月為止，46例患者中位生存時間為77.96個月，其中隨訪1年內(nèi)死亡的有11例，1年生存率是76.1%，隨訪3年內(nèi)死亡的有19例，3年生存率是58.7%。見圖1。

圖1 舌鱗癌患者總體生存率曲線

2.2 臨床病理因素對舌鱗癌患者預(yù)后影響的單因素分析

對于可能影響舌鱗癌患者預(yù)后的臨床病理因素包括年齡、性別、病理分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、腫瘤侵犯中線、臨床分期、手術(shù)治療進(jìn)行單因素分析，得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床病理因素是：病理分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯中線、手術(shù)治療。見表1及圖代,舌癌的5年生存率最高一直徘徊在50%左右，而近十年來舌癌的5年生存率略有上升，但仍未令人滿意。本研究我們通過對46例舌鱗癌患者的隨訪統(tǒng)計(jì)，得到這些患者1年生存率是76.1%，3年生存率是58.7%，中位生存時間為77.96個月。我們從圖1舌鱗癌患者總體生存率曲線可以看出，前3年生存率曲線較陡直，也就說明患者死亡主要發(fā)生在前3年之內(nèi)，王佳峰等[2]對138例舌鱗癌的預(yù)后分析也得出相似結(jié)果，所以我們提出舌鱗癌患者在發(fā)病的前3年一定要注意密切隨訪。為了進(jìn)一步探索影響舌鱗癌患者預(yù)后的相關(guān)因素，我們回顧分析了這些舌鱗癌患者的一些主要的臨床病理因素，來分析它們對預(yù)后影響。

3.1 年齡、性別對預(yù)后的影響

本組研究結(jié)果表明，舌鱗癌患者的年齡、性別因素與預(yù)后均無關(guān)。Veness等[3]研究也未發(fā)現(xiàn)年齡因素對生存率有明顯影響，當(dāng)然也有很多學(xué)者如Corsky等[4]研究發(fā)現(xiàn)年輕的患者的生存率明顯低于年老的，所以在年齡因素上還存在著爭議。以往舌鱗癌多發(fā)于男性，但隨著女性的舌癌發(fā)病率逐年增高，所以也有很多人開始研究性別因素對患者預(yù)后的影響，但大多數(shù)結(jié)果都顯示無明顯影響[5-6]。

3.2 病理分級對預(yù)后的影響

病理分級反映了腫瘤細(xì)胞的增殖分化程度，也反映了腫瘤的惡性程度，較多研究[4，6]表明，病理分級與患者的預(yù)后相關(guān)。本組46例患者中以高、中分化居多，我們將高分化分為一組，中、低分化為一組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明病理分級越低，患者的預(yù)后就越差。因?yàn)椴±矸只降?，腫瘤細(xì)胞增殖越快，腫瘤的惡性程度越高，浸潤范圍越廣泛，復(fù)發(fā)率就越高，預(yù)后就越差，所以這也指導(dǎo)我們在臨床治療中低分化舌鱗癌時要考慮適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍，盡量采用術(shù)前、術(shù)后輔助放化療等綜合治療，這些措施可能會對改善舌鱗癌患者預(yù)后起到一定的作用。

3.3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后的影響

因?yàn)樯嘟M織有著強(qiáng)大的肌肉組織化構(gòu)造和豐富的淋巴管網(wǎng)，這些特殊的組織結(jié)構(gòu)導(dǎo)致舌組織較容易受到侵犯和發(fā)生轉(zhuǎn)移，舌鱗癌的較其他任何一種口腔癌更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移是影響舌鱗癌患者預(yù)后的重要因素，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者局部復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差。本組46例舌鱗癌患者中，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有33例，其3年生存率為75.8%，而有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有13例，其3年生存率只有15.4%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。葉華山等[8]研究發(fā)現(xiàn)，舌鱗癌患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組比非轉(zhuǎn)移組的5年生存率顯著下降，而且進(jìn)一步分析得出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)存在顯著的相關(guān)性。楊凱等[9]研究發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是影響舌鱗癌患者生存率的獨(dú)立指標(biāo)。因此對于可捫及頸淋巴結(jié)的舌鱗癌患者建議行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于不能捫及頸淋巴結(jié)的患者可根據(jù)腫瘤的大小同期行選擇性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，以預(yù)防隱匿性頸轉(zhuǎn)移，可以顯著提高患者的生存率[10]。

3.4 臨床分期、腫瘤大小，腫瘤侵犯中線對預(yù)后的影響

TNM分類分期是目前描述口腔頜面部惡性瘤較為較為常用一種方法，本組研究因病例數(shù)有限，將臨床分期分為Ⅰ+Ⅱ期和Ⅲ+Ⅳ期兩組，將腫瘤大小分為T1+T2和T3+T4兩組，結(jié)果顯示臨床分期、腫瘤大小與預(yù)后無關(guān)，國內(nèi)雖然楊凱等[9]研究也得出類似的結(jié)果，但這與絕大多數(shù)的研究結(jié)果[4，6，11]不符，他們在研究統(tǒng)計(jì)中，病例數(shù)較多，將臨床分期分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期和腫瘤大小分為T1、T2、T3、T4來分別統(tǒng)計(jì)分析，這樣相對來說較精確，而我們的研究的受限于病例數(shù)，統(tǒng)計(jì)分析時合并，僅分成兩組統(tǒng)計(jì)，誤差因素較大。另外，本研究結(jié)果顯示，侵犯中線是影響舌鱗癌患者預(yù)后的重要因素，可能的原因是：腫瘤原發(fā)灶侵犯過舌中線時，一方面因腫瘤本身體積大，往往位置深，而且腫瘤的擴(kuò)散范圍也增大，手術(shù)難以完全切除干凈，可能導(dǎo)致腫瘤殘留，另一方面腫瘤過中線后，不僅同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯增高，而且對側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也明顯增高，所以上述兩種原因可能導(dǎo)致腫瘤侵犯過中線舌鱗癌患者的生存率也明顯降低。

3.5 治療方法對預(yù)后的影響

本研究單因素分析表明，以手術(shù)治療舌鱗癌患者的生存率明顯高于非手術(shù)治療組（P＜0.05），多因素分析則顯示是否以手術(shù)治療是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。舌鱗癌患者手術(shù)治療包括手術(shù)+放療+化療，手術(shù)+放療，化療+手術(shù)+放療化療+手術(shù)和單純手術(shù)等多種情況，本研究因受到病例總數(shù)的限制，無法再進(jìn)一步細(xì)分統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)王佳峰等[10]分析手術(shù)、放療、化療以及頸部淋巴結(jié)清掃方式對143例45歲以下不同TNM分期舌鱗癌患者生存的影響，結(jié)果顯示：有無行手術(shù)治療和有無行頸部淋巴結(jié)清掃對各期患者的預(yù)后有影響，而放療和化療與否對各期患者的生存無影響。同樣楊安奎等[12]對229例晚期舌鱗癌患者研究證實(shí)是否手術(shù)為主的綜合治療也是影響預(yù)后的獨(dú)立因素，但未能證實(shí)化療和放療在手術(shù)患者預(yù)后中的作用。非手術(shù)組主要是局部侵犯范圍廣泛，手術(shù)切除可能性較小或全身狀況差無法耐受手術(shù)或因如經(jīng)濟(jì)等其他原因放棄手術(shù)的患者，治療以化療、放療和中醫(yī)等保守、支持治療為主。Po等[13]提出，舌鱗癌治療中的首次治療是否有腫瘤殘留是影響患者預(yù)后的重要因素。以手術(shù)治療為主的首次治療腫瘤根治率高，而以非手術(shù)治療的首次治療要達(dá)到無瘤效果則很困難，所以手術(shù)治療組比非手術(shù)治療組患者的預(yù)后明顯要好得多。

總之，手術(shù)治療是影響舌鱗癌患者預(yù)后的最重要因素，所以早期診斷、早期治療，爭取以手術(shù)方法徹底切除原發(fā)灶和區(qū)域轉(zhuǎn)移灶來達(dá)到首次治療的無瘤效果，對提高患者的治療效果和延長患者的生存時間都有著非常關(guān)鍵的作用。

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