岳巍

甲狀腺手術(shù)的常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)的損傷[1]。甲狀腺手術(shù)時(shí)，喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率為0.4%～5%[2]。甲狀腺手術(shù)的過程中，對(duì)于是否充分顯露喉返神經(jīng)，存有較大的爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，充分顯露可以對(duì)其起到有效的保護(hù)作用[3]，然而，也有學(xué)者認(rèn)為解剖顯露喉返神經(jīng)的過程中，也有可能損傷喉返神經(jīng)[4]。所以，探究喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生機(jī)制，以及避免和預(yù)防手術(shù)過程中喉返神經(jīng)的損傷，這樣才可以提高疾病的治愈率。本研究中，2009年01月～2011年04月期間，我院診治的80例甲狀腺手術(shù)患者，對(duì)其病例進(jìn)行回顧性分析，分析喉返神經(jīng)損傷的原因，以及對(duì)其的預(yù)防措施?，F(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下，以供臨床參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2009年01月～2011年04月期間，我院診治的80例甲狀腺手術(shù)患者。其中，男性患者18例，女性患者42例，年齡20.3～70.1歲。

1．2 手術(shù)方法 在甲狀腺固有被膜和外科被膜之間進(jìn)行手術(shù)探查，對(duì)甲狀腺中靜脈進(jìn)行切斷和結(jié)扎，在氣管旁的環(huán)甲筋膜與上極之間，使用彎血管鉗進(jìn)行鈍性分離，并對(duì)甲狀腺上極血管(甲狀腺上動(dòng)脈和甲狀腺上靜脈)進(jìn)行集束切斷、結(jié)扎。如果進(jìn)行甲狀腺次全切除術(shù)時(shí)，可保留甲狀腺大約1cm的上極腺體，不結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，但要逐一分離結(jié)扎甲狀腺下極血管的各分支。采用“鉗剪交替法”，離斷甲狀腺背側(cè)腺體組織，保留腺體背側(cè)被膜的完整性，以免喉返神經(jīng)損傷。如果開展甲狀腺腺葉全切除術(shù)時(shí)，結(jié)扎明顯的小動(dòng)、靜脈分支，剝離上下旁腺及其血管背膜組織，直至氣管、食管溝處。顯露喉返神經(jīng)時(shí)，用文氏鉗在RLN解剖三角(內(nèi)邊為氣管，外邊為頸總動(dòng)脈，上邊為甲狀腺下動(dòng)脈)，剝離甲狀腺后被膜，離斷小血管，探尋喉返神經(jīng)，辨清喉返神經(jīng)走向，在環(huán)甲膜入喉處，在盡可能不損傷喉返神經(jīng)的情況下，切除腺體。

2 結(jié)果

80例甲狀腺手術(shù)患者，78例患者經(jīng)過手術(shù)治療痊愈，治愈率為97.5%；發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的有2例，發(fā)生率為2.50%，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，但都沒有出現(xiàn)術(shù)后大出血和甲狀腺危象。詳細(xì)結(jié)果見表1。

表1 80例甲狀腺手術(shù)患者的治療效果構(gòu)成比

3 討論

甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的主要原因，多是由于喉返神經(jīng)復(fù)雜的解剖位置關(guān)系。左側(cè)喉返神經(jīng)環(huán)繞主動(dòng)脈弓，右側(cè)喉返神經(jīng)環(huán)繞右鎖骨下動(dòng)脈。氣管食管溝內(nèi)大約有50%的左、右側(cè)喉返神經(jīng)；氣管食管溝的前方(氣管旁)有其余的右喉返神經(jīng)，氣管食管溝的后面(食管旁)有其余的左喉返神經(jīng)[5]。在甲狀腺下極，甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)的復(fù)雜關(guān)系更為明顯：在甲狀腺下動(dòng)脈的后方，左側(cè)喉返神經(jīng)與之交叉并行；在甲狀腺下動(dòng)脈前方，右側(cè)喉返神經(jīng)與之交叉并行。如果在甲狀腺次全切除手術(shù)時(shí)，于左側(cè)喉返神經(jīng)損傷相比，右側(cè)喉返神經(jīng)的損傷幾率較多。喉返神經(jīng)神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的夾持或相互交錯(cuò)狀態(tài)，很可能手術(shù)過程中造成喉返神經(jīng)損傷，這被認(rèn)為是術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的主要原因。此外，甲狀腺腫塊巨大或者病變位于甲狀腺背側(cè)包裹神經(jīng)；喉返神經(jīng)與周圍組織有粘連，局部解剖關(guān)系復(fù)雜；術(shù)中暴露不充分，誤夾、誤扎、誤縫喉返神經(jīng)；過度牽拉腺體，鈍性損傷喉返神經(jīng)；術(shù)后出血壓迫、瘢痕組織牽拉壓迫、創(chuàng)腔內(nèi)積液都是喉返神經(jīng)損傷的原因[6]。

喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防方法：患者麻醉狀態(tài)下，肌肉松弛，充分暴露甲狀腺；恰當(dāng)處理好手術(shù)顯露與切口大小之間的關(guān)系；手術(shù)過程中，操作規(guī)范、精細(xì)，術(shù)野層次清晰，避免對(duì)甲狀腺組織的盲目鉗夾和暴力牽拉；分離喉返神經(jīng)時(shí)，臨近神經(jīng)的操作方向，盡量與神經(jīng)行徑保持一致，避免熱力灼傷；做到創(chuàng)口的有效引流，預(yù)防滲液、積血壓迫喉返神經(jīng)。本研究結(jié)果表明，80例甲狀腺手術(shù)患者，78例患者經(jīng)過手術(shù)治療痊愈，治愈率為97.5%；發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的有2例，發(fā)生率為2.50%，其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，但都沒有出現(xiàn)術(shù)后大出血和甲狀腺危象?？偠灾?，熟悉喉返神經(jīng)的解剖關(guān)系和變異，是減少甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

[1] 李立海.甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的原因、預(yù)防及治療[J].廣東醫(yī)學(xué)院導(dǎo)報(bào)，2006，24(1):3l-32.

[2] 孔凡民.甲狀腺良性病變術(shù)中損傷喉返神經(jīng)的原因及預(yù)防[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(3):209-210.

[3] 劉連新.顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺手術(shù)574例[J]．中國(guó)普通外科雜志，2004，13(5):340-342.

[4] 方國(guó)恩.甲狀腺疾病3091例外科治療分析[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(10):596-599.

[5] 武林楓.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義[J].中華普通外科雜志，2005，20(2):92-94.

[6] 李新營(yíng).非返性喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2004，39(7):415-418.