張?zhí)炷?辛廖冰 (寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 315040)

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）為生育期婦女常見(jiàn)病，患病率呈逐年上升趨勢(shì)，在婦科開(kāi)腹手術(shù)中5%～15%患者發(fā)現(xiàn)有此病，在不孕癥行腹腔鏡檢查的患者中12%～48%的患者有內(nèi)膜異位病灶存在[1]。其中以卵巢型子宮內(nèi)膜異位癥最多見(jiàn)，約占80%。手術(shù)切除子宮內(nèi)膜異位病灶是主要的治療措施，但復(fù)發(fā)率高。我院近年來(lái)對(duì)多數(shù)EMS保守手術(shù)后患者輔以不同藥物治療，效果較好?，F(xiàn)將2006年1月至2009年1月完成隨訪的病例資料進(jìn)行分析，比較單純手術(shù)與藥物輔助治療的療效以及輔用不同藥物的療效。報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 此期間行保守性手術(shù)并經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥，并完成隨訪的患者共180例。年齡21～43歲，平均32.5歲。所有病例均無(wú)高血壓病、心臟病、糖尿病、肝病及其他婦科病史，術(shù)前6個(gè)月無(wú)服用激素類藥物史，血、尿、肝腎功能均正常。按美國(guó)生育協(xié)會(huì)修正分期法(R-AFS)進(jìn)行分期，I期11例（6.1%），Ⅱ期42例（23.3），Ⅲ期68例（37.8%），Ⅳ期59例（32.8%）。

1.2 分組情況 將180例按術(shù)后不同輔助藥物治療分為4組。單純行保守性手術(shù)治療41例為A組，保守性手術(shù)治療后加用孕三烯酮48例為B組，保守性手術(shù)治療后加用米非司酮組49例為C組，保守性手術(shù)治療后加用醋酸戈舍瑞林（諾雷德）42例為D組。患者的疾病分期及不孕癥合并情況詳見(jiàn)表1。

1.3 藥物治療方法 A組術(shù)后未用藥物鞏固治療。B組術(shù)后首次月經(jīng)來(lái)潮第1周開(kāi)始口服孕三烯酮2.5mg，每周2次，連續(xù)服用3～6個(gè)月。C組術(shù)后1周開(kāi)始口服米非司酮12.5mg，每日1次，連續(xù)服用3～6個(gè)月。D組術(shù)后首次月經(jīng)來(lái)潮第1天腹部皮下注射諾雷德3.6mg，每28天一次，連續(xù)用3～6個(gè)月。

1.4 療效觀察及判定標(biāo)準(zhǔn) 180例均隨訪24個(gè)月，評(píng)價(jià)療效。主要了解患者自覺(jué)癥狀（包括痛經(jīng)、不規(guī)則下腹痛、性交痛、月經(jīng)紊亂等）、術(shù)后用藥情況、復(fù)發(fā)情況、術(shù)后受孕情況等。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：癥狀緩解主要是指痛經(jīng)、性交痛及非經(jīng)期下腹痛等癥狀中一項(xiàng)或全部減輕，一項(xiàng)或幾項(xiàng)消失[2];癥狀無(wú)明顯改善，體檢有陽(yáng)性體征為無(wú)效。手術(shù)后再次出現(xiàn)臨床癥狀，或恢復(fù)至治療前水平甚至加重，或再次出現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位囊腫為復(fù)發(fā)[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效和復(fù)發(fā)情況（表2） A組患者癥狀緩解率明顯低于B、C、D組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為4.49、4.75、8.07,P<0.05)。A組患者復(fù)發(fā)率明顯高于 B、C、D組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為24.90、25.66、43.12，P<0.01)。3組用藥組之間D組復(fù)發(fā)率最低，與B組、C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為4.86、5.10，P<0.05)。B組和C組的復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0，P>0.05)。

表2 術(shù)后2年不同組別癥狀緩解、復(fù)發(fā)情況比較 [例（%）]

2.2 妊娠情況（表3） 術(shù)后2年內(nèi)A組累積妊娠率明顯低于其他3組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2分別為5.07、5.67、4.89，P<0.05)。3組用藥組之間妊娠率接近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.01，P>0.05)。

表1 4組患者的疾病分期及不孕癥合并情況 [例（%）]

表3 不同組別有生育要求患者的妊娠情況

2.3 藥物不良反應(yīng)（表4） 3組用藥組中出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，配合護(hù)肝治療后均恢復(fù)正常；B組患者不良反應(yīng)以高雄激素癥狀為主；D組患者以低雌激素所致圍絕經(jīng)期癥候?yàn)橹?，均于停藥?個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。

表4 術(shù)后藥物治療各組用藥主要不良反應(yīng)發(fā)生情況 [例（%）]

3 討論

3.1 手術(shù)后藥物治療的必要性 EMS是一種激素依賴性疾病，具有病理學(xué)良性而生物學(xué)行為類似惡性腫瘤的特點(diǎn)。術(shù)中常見(jiàn)病灶廣泛粘連，保守性手術(shù)治療只能去除肉眼能辨認(rèn)的病灶，對(duì)于微小的、非典型的病損及侵襲組織較深的病變，手術(shù)難以徹底清除，術(shù)后易受激素的影響可繼續(xù)增殖而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。肉眼觀察正常的腹膜，也有存在鏡下EMS病變的可能。所以有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)治療是細(xì)胞減滅性的，而非治愈性的[4]，術(shù)后易復(fù)發(fā)。國(guó)外報(bào)道，如果術(shù)后不用藥物治療，保守性手術(shù)復(fù)發(fā)率為8%～40%[5];而郎景和[6]報(bào)道單純保守性手術(shù)的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%。手術(shù)后的藥物治療非常必要，可以消除或抑制殘存的病灶、預(yù)防醫(yī)源性播散及防止復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示卵巢子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后服用孕三烯酮、米非司酮或諾雷德的治療有效率明顯高于單純手術(shù)組，復(fù)發(fā)率明顯低于單純手術(shù)組。

3.2 術(shù)后妊娠情況 如何提高合并不孕的卵巢子宮內(nèi)膜異位癥患者的術(shù)后妊娠率，是臨床上一個(gè)棘手的問(wèn)題。有學(xué)者認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥的不孕患者，由于手術(shù)切除了病灶、分離粘連，恢復(fù)盆腔的解剖，術(shù)后第1年的妊娠率可達(dá)76%，但術(shù)后用藥能抑制排卵，因此會(huì)錯(cuò)失妊娠的最佳時(shí)機(jī)[7]。林金芳等[8]對(duì)314例子宮內(nèi)膜異位合并不孕癥患者術(shù)后不加藥物鞏固治療,術(shù)后妊娠率為80.9%，且術(shù)后0～24周的妊娠率明顯高于術(shù)后25～36周，提示術(shù)后1年內(nèi)是妊娠的最佳時(shí)機(jī)。Giuseppel等[9]比較Ⅲ期、Ⅳ期的子宮內(nèi)膜異位癥患者保守性腹腔鏡手術(shù)后曲普瑞林治療組和期待治療組中不孕患者術(shù)后妊娠率分別為35.7%和46.2%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組的術(shù)后累計(jì)妊娠率差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中單手術(shù)組妊娠率明顯低于其他用藥的3組。因此，我們認(rèn)為卵巢子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后輔以藥物鞏固治療是必要和有效的，尤其對(duì)中重度內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連、病灶切除不徹底者，保守性手術(shù)后可考慮給3～6個(gè)月的藥物治療再給促排卵藥物及輔助生育技術(shù)促妊娠。

3.3 藥物選擇 近年來(lái)，臨床上治療EMS的藥物很多。諾雷德屬促性腺激素釋放激素激動(dòng)藥，是目前治療子宮內(nèi)膜異位癥的有效藥物，它不僅可以通過(guò)下丘腦-垂體-卵巢軸誘導(dǎo)低雌激素血癥，還可通過(guò)誘導(dǎo)異位內(nèi)膜細(xì)胞的凋亡而發(fā)揮效應(yīng)；但其價(jià)格昂貴，很多患者負(fù)擔(dān)不起。孕三烯酮是治療子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)典藥物之一，有抗孕、雌激素及中度抗促性腺激素的作用，主要通過(guò)誘導(dǎo)異位內(nèi)膜細(xì)胞的凋亡而發(fā)揮其效應(yīng)，但其高雄激素癥狀不容忽視。米非司酮主要用于終止早孕、緊急避孕等，20世紀(jì)90年代初用于治療子宮內(nèi)膜異位癥，通過(guò)抗內(nèi)膜增殖來(lái)抑制子宮內(nèi)膜異位，使病灶萎縮，疼痛緩解。其不良反應(yīng)較少、費(fèi)用低、使用方便等諸多優(yōu)點(diǎn)，但其遠(yuǎn)期療效及安全性有待進(jìn)一步觀察。

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