楊建兵 熊為民 郭 創(chuàng) (浙江余姚市人民醫(yī)院 315400)

小兒嵌頓疝手法回納術(shù)是小兒外科對腹股溝斜疝嵌頓早期常用的一種處理方法。腹股溝斜疝嵌頓時小兒常劇烈哭鬧，在腹壓繼續(xù)增高的情況下包塊增大變硬，手法回納有一定難度，常需要在麻醉的輔助下來完成。2007-2011年，我院采用單純七氟醚吸入麻醉或氯胺酮靜脈全身麻醉用于小兒嵌頓疝手法回納術(shù)。為了比較兩種藥物在小兒嵌頓疝手法回納術(shù)中的麻醉效果，我們對這些病例資料進(jìn)行了回顧性對比分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-2011年我院采用七氟醚吸入麻醉或氯胺酮靜脈全身麻醉的小兒嵌頓疝患兒76例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級。患兒手術(shù)前均無發(fā)熱、咳嗽、哮喘等病史，無明顯心血管疾病史、肺部器質(zhì)性病變以及肝腎疾病史；術(shù)前禁飲2小時以上，禁食4小時以上。其中單純七氟醚吸入全身麻醉36例，設(shè)為七氟醚組，患兒年齡(1.4土0.7)歲；氯胺酮靜脈全身麻醉40例，設(shè)為氯胺酮組，患兒年齡(1.5±0.5)歲。

1.2 麻醉方法 所有患兒阿托品0.01mg/kg術(shù)前半小時肌內(nèi)注射，患兒均在父母陪同下進(jìn)入手術(shù)間，入室后監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸頻率、脈搏、血氧飽和度。七氟醚麻醉患兒于入室后吸入8%七氟醚，氧流量4L/min，待患兒意識模糊后扣緊面罩，維持七氟醚濃度2%～5%，氧流量1L/min，根據(jù)患兒心率、血壓調(diào)節(jié)七氟醚用量，術(shù)畢前2min停止吸入七氟醚。采用氯胺酮麻醉患兒入室后靜脈注射氯胺酮1mg/kg，患兒入睡后根據(jù)疼痛反射情況及手術(shù)刺激強度間斷靜注氯胺酮1～2mg/kg維持麻醉。兩組患兒均保留自主呼吸，必要時輔助呼吸使血氧飽和度＞95%。

1.3 麻醉效果 兩組患兒睫毛反射消失時間、疼痛反射消失時間、術(shù)后蘇醒時間見表1。兩組術(shù)中均無呼吸抑制及喉痙攣發(fā)生；七氟醚組術(shù)中發(fā)生惡心、嘔吐1例(2.8%)，躁動2例(5.6%)；氯胺酮組發(fā)生惡心、嘔吐16例(40.0%)，躁動9例(22.5%)。

表1 兩組患兒麻醉效果

表1 兩組患兒麻醉效果

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由表1可見，七氟醚組的睫毛反射消失時間略長于氯胺酮組，蘇醒時間明顯短于氯胺酮組，疼痛反射消失時間兩組接近。

2 討論

小兒斜疝嵌頓是小兒急診外科的常見病，需及時回納復(fù)位，否則會引起嵌頓腸管的壞死?；純阂蚯额D物的刺激及害怕等原因，術(shù)前常出現(xiàn)哭鬧不合作現(xiàn)象，滿意的麻醉效果要求誘導(dǎo)迅速、通氣與氧供良好、有一定的鎮(zhèn)靜和肌松作用且麻醉并發(fā)癥少。

氯胺酮是目前廣泛用于小兒麻醉的常用靜脈麻醉藥物。應(yīng)用氯胺酮麻醉時，血壓和呼吸?？奢^好地維持，尤其在實施不插管全身麻醉時，可以保持呼吸在一個較好的狀態(tài)。但是隨著小兒年齡的增長，氯胺酮藥代動力學(xué)特征不斷變化，消除半衰期在4歲時為30min，1歲時為1h，小于3月齡為3h，停藥后15～30min定向力恢復(fù)，完全蘇醒需要0.5～1h[1]，因此氯胺酮麻醉易使年齡較小的患兒蘇醒延遲。由于小兒呼吸道分泌旺盛，而氯胺酮使呼吸道分泌物增加，不利于呼吸道保持通暢[2]，導(dǎo)致術(shù)中血氧飽和度下降及心率增快，易并發(fā)惡心、嘔吐、躁動及誘發(fā)喉痙攣。

七氟醚是上世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床的新型吸入麻醉藥。它的特點是血氣分配系數(shù)低，僅為0.69，腦血分配數(shù)為1.7，故麻醉誘導(dǎo)、麻醉深度和清醒速度更易于調(diào)控，肝、腎副作用小，血流動力學(xué)穩(wěn)定。七氟醚溶解度低、消除快、蘇醒迅速。它的另一特點是不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性，常用濃度不使心率增快。七氟醚的優(yōu)勢還在于患兒可耐受高濃度吸入及濃度的快速改變，有一定的肌松作用并可加強肌松藥的作用，而小兒嵌頓疝手法回納術(shù)中也正好需要一定的肌松要求。

我們的資料顯示，七氟醚吸入用于小兒嵌頓疝手法回納術(shù)的麻醉與氯胺酮靜脈麻醉比較，其術(shù)后蘇醒時間快，并發(fā)癥發(fā)生率低，但麻醉起效略慢。我們認(rèn)為，在急診小兒嵌頓疝手法回納術(shù)中用七氟醚吸入麻醉代替?zhèn)鹘y(tǒng)氯胺酮靜脈麻醉可能是一種趨勢。

[1] 安剛.嬰幼兒麻醉學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:220-221.

[2] 莊心良，曾因明.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:477-479.