胡嵐

股骨粗隆間骨折又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折，是老年人常見的骨折。隨著社會(huì)的老齡化，人均壽命的延長，骨質(zhì)疏松人數(shù)的增加，老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折的概率呈上升趨勢。粗隆間骨折的治療目的是讓患者導(dǎo)早期下床活動(dòng)，從而最大限度地減少并發(fā)癥。文獻(xiàn)資料證明，保守治療比手術(shù)治療有較高的致殘率和致死率［1］，臥床時(shí)間長，全身并發(fā)癥多見，目前多主張?jiān)缙趶?fù)位內(nèi)固定手術(shù)及功能鍛煉，盡快使患者康復(fù)，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)是患者要接受的二次創(chuàng)傷，如何減少手術(shù)創(chuàng)傷對患者的康復(fù)有重要意義。根據(jù)幾年來我院治療的股骨粗隆骨折回顧性分析及經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2004年2月至2010年12月收治的105例股骨粗隆間骨折患者的臨床資料。采用解剖型鎖定鋼板治療股骨粗隆間骨折50例(解剖鋼板組)，男22例，女28例，年齡45～86歲，平均66.0歲;損傷原因:摔傷21例，道路交通傷14例，跌落傷15例;按Evans骨折分型:Ⅰ型17例，Ⅱ型12例，Ⅲ型15例，Ⅳ型6例。采用動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折55例(動(dòng)力螺釘組)，男25例，女30例，年齡43～81歲，平均64.1歲;損傷原因:摔傷27例，道路交通傷13例，跌落傷15例。按Evans骨折分型:EvansⅠ型18例，Ⅱ型15例，Ⅲ型14例，Ⅳ型8例。病例選擇時(shí)排除病理性骨折及嚴(yán)重多發(fā)傷。兩組患者在年齡、性別、損傷原因及分型進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在腰硬聯(lián)合或全麻下進(jìn)行，患者取仰臥位，取股骨近端外側(cè)切口入路，長約15～24 cm，直接外側(cè)切開股外側(cè)肌，向上對股外側(cè)肌及股中間肌上段進(jìn)行骨膜下剝離，顯露股骨轉(zhuǎn)子間線及恰在此線之下的股骨前側(cè)面，先復(fù)位骨折斷端。解剖鋼板組:先向股骨頸中旋入一自動(dòng)帶鎖螺釘，遠(yuǎn)端旋入帶鎖螺釘3個(gè)，近端旋入帶鎖螺釘2個(gè)。動(dòng)力螺釘組:先使用克氏針臨時(shí)固定，然后在大粗隆下2 cm處向股骨頭方向鉆入定位針，針尖距股骨頭關(guān)節(jié)面0.5～1.0 cm，用組合絞刀順著定位針打孔，退出絞刀后，行攻絲，然后擰入拉力螺釘，安裝好套筒鋼板。術(shù)中用C型臂X線機(jī)透視，了解骨折對位情況和內(nèi)固定的位置。徹底沖洗切口，放置引流管逐層關(guān)閉切口。術(shù)后處理:預(yù)防感染、下肢血栓形成等治療，麻醉消退后開始功能鍛煉。術(shù)后每月門診復(fù)查，根據(jù)骨折類型、術(shù)后骨折的穩(wěn)定性、有無骨質(zhì)疏松以及門診復(fù)查X線片骨生長情況決定何時(shí)增加部分負(fù)重重量直至棄拐或完全負(fù)重。

1.3 觀察指標(biāo) 比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間(以X線片上提示骨折線模糊，有連續(xù)性骨小梁通過，局部疼痛消失為標(biāo)準(zhǔn))，觀察髖內(nèi)翻、下肢長短、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 療效評定按創(chuàng)傷髖評定標(biāo)準(zhǔn)(Sander標(biāo)準(zhǔn))，從疼痛、行走步態(tài)、功能、活動(dòng)、肌肉力量、日常生活及放射學(xué)的評價(jià)等七個(gè)方面進(jìn)行評分，得分在55～60分屬優(yōu)，45～54分屬良，35～44分屬差，35分屬失敗。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總病例×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料間比較用χ2檢驗(yàn)，設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間比較，見表1。

表1 兩組術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、骨折愈合時(shí)間比較

由表1可知，解剖鋼板組的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量均較少，與動(dòng)力螺釘組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別 =3.12、2.45、3.46，P 均 ＜0.05);解剖鋼板組的骨折愈合時(shí)間，與動(dòng)力螺釘組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.07，P＞0.05)。

2.2 兩組病例的療效評定及優(yōu)良率比較見，表2。

表2 兩組療效評定及優(yōu)良率比較

由表2可知，解剖鋼板組的優(yōu)良率與動(dòng)力螺釘組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.20，P ＞0.05)。

2.3 隨訪結(jié)果比較 105例均獲隨訪，時(shí)間8～24個(gè)月，平均12.5個(gè)月。兩組病例均無切口并發(fā)癥，無死亡病例。解剖鋼板組出現(xiàn)1例下肢深靜脈血栓，無螺釘松動(dòng)、髖內(nèi)翻、鋼板螺釘斷裂等并發(fā)癥。動(dòng)力螺釘組出現(xiàn)下肢短縮1例(＜2 cm)，主釘在股骨頭內(nèi)切割、髖內(nèi)翻3例，最大內(nèi)翻角度達(dá)15°。1例70歲患者術(shù)后10個(gè)月，下地負(fù)重家務(wù)勞動(dòng)時(shí)鋼板斷裂，骨折不愈合，后經(jīng)人工全髖置換治愈。下肢深靜脈血栓形成3例，保守治愈。

3 討論

股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療難以解剖復(fù)位，致殘率較高，長期臥床誘發(fā)心腦血管意外等是其主要的死亡原因。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對于能耐受手術(shù)且能達(dá)到骨折復(fù)位滿意的患者手術(shù)為首選。手術(shù)治療的目的是對復(fù)位后粗隆間骨折進(jìn)行牢固穩(wěn)定的固定，患者可盡早離床利于功能恢復(fù)，有助于降低內(nèi)科并發(fā)癥及死亡率。粗隆間骨折患者多為老年人，原則上在術(shù)前準(zhǔn)備完善后盡快手術(shù)。目前，對于股骨粗隆部位的骨折的手術(shù)治療方式較多，包括釘板固定及髓內(nèi)固定系統(tǒng)。髓內(nèi)固定是通過較小的切口，將髓內(nèi)釘打入到股骨髓腔。與釘板固定比較，其優(yōu)點(diǎn)是固定于髓腔，靠近負(fù)重力線，能更有效的進(jìn)行負(fù)荷傳遞，力臂縮短，彎矩減少，降低了張應(yīng)力。目前應(yīng)用的髓內(nèi)固定如PFIV-A、Gamma釘?shù)?，由于對術(shù)中影像設(shè)備的要求高及價(jià)格因素，在基層醫(yī)院難以推廣。對于釘板固定系統(tǒng)，應(yīng)用較多的是動(dòng)力髖螺釘(DHS)，作為股骨轉(zhuǎn)子周圍骨折治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”取得了非常滿意的療效。由于動(dòng)力髖螺釘采用了高強(qiáng)度的套筒鋼板剛性連結(jié)結(jié)構(gòu)，穩(wěn)定性好，又有很好的抗剪切應(yīng)力，術(shù)后可早期下床活動(dòng)、有效防止髖內(nèi)翻發(fā)生。但動(dòng)力髖螺釘生物力學(xué)測試有較強(qiáng)的抗軸向應(yīng)力，不能有效地防止骨折端旋轉(zhuǎn);骨質(zhì)疏松者，特別是股骨距的完整性遭到破壞時(shí)，易發(fā)生螺絲釘從骨質(zhì)中切割而出，導(dǎo)致內(nèi)植物失效;手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求相對較高。

近年來骨折內(nèi)固定方法觀念已由機(jī)械力學(xué)向生物力學(xué)轉(zhuǎn)變，這種內(nèi)固定不但強(qiáng)調(diào)生物學(xué)的完整性，又保證了骨折愈合縮必須的生物力學(xué)環(huán)境。所以，臨床上股骨近端鎖定鋼板使用的報(bào)道也越來越多［2-3］，且取得了較好的臨床效果。鎖定鋼板的設(shè)計(jì)遵循了生物接骨術(shù)(BO)原則，鎖定鋼板不與骨面接觸，減少了對骨界面的應(yīng)力作用，從而保持了骨膜的血運(yùn);螺釘與鋼板的扣鎖形成一種框架結(jié)構(gòu)［4］，可對骨折進(jìn)行有效的支撐，任何方向的應(yīng)力均不影響骨折的穩(wěn)定性，使術(shù)后早期功能鍛煉成為可能;機(jī)械力學(xué)和生物力學(xué)以及定位分析表明［5］，鎖定鋼板系統(tǒng)最薄弱的部位不在釘板界面，而在于鋼板本身，只要復(fù)位良好，鋼板有足夠強(qiáng)度，股骨近端解剖型鎖定鋼板就有可能達(dá)到甚至超過動(dòng)力髖螺釘?shù)妮S向抗壓力作用。骨折近端多枚鎖定螺釘在股骨頸內(nèi)呈發(fā)散分布，提供了更好的抗旋轉(zhuǎn)作用，為早期下床負(fù)重鍛煉提供了理論依據(jù)。解剖鋼板蛇形膨大的頭部能適當(dāng)包容粉碎骨折的股骨粗隆，輔助拉力螺釘能使III、IV型骨折得到良好復(fù)位固定，對于動(dòng)力髖螺釘不適用的主釘進(jìn)釘部位有縱向劈裂骨折線的骨折均可使用。

本次研究結(jié)果顯示解剖型鎖定鋼板組與動(dòng)力髖螺釘組比較，其療效及優(yōu)良率無差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)。分析原因可能是:①動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定時(shí)對主釘在股骨頸內(nèi)的位置要求高，盡可能在C－形臂X光機(jī)全程監(jiān)視下完成骨折復(fù)位及主釘放置，手術(shù)耗時(shí)間長，接受X線量增加;②解剖型鎖定鋼板固定時(shí)在骨折復(fù)位后直接植入鋼板于股骨外側(cè)，按順序旋入鎖定螺釘即可，操作相對簡單，耗時(shí)少;③手術(shù)時(shí)間與術(shù)中失血量呈正相關(guān)，打入動(dòng)力髖螺釘主釘時(shí)擴(kuò)孔鉸刀對股骨頸和粗隆下骨質(zhì)損傷。解剖鋼板組患者比動(dòng)力螺釘組更早進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練及指導(dǎo)下非負(fù)重、部分負(fù)重行走，未見有過早負(fù)重并發(fā)癥，隨訪結(jié)果顯示解剖鋼板組髖內(nèi)翻、下肢長短、內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生率比動(dòng)力螺釘組低。在骨痂生成和骨折愈合時(shí)間方面，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板和動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定術(shù)均是治療股骨粗隆間骨折的有效方法。前者操作簡單、創(chuàng)傷小、固定牢靠、并發(fā)癥少，適應(yīng)證廣，尤其適用于骨質(zhì)疏松骨折，更具有臨床推廣應(yīng)用的意義。但目前國產(chǎn)解剖型粗隆部鎖定鋼板尚有一些設(shè)計(jì)缺陷，如近端進(jìn)入股骨頸內(nèi)的鎖定螺釘方向位置欠佳，鋼板放置稍有偏后，則螺釘極易打出股骨頸外;尚無股骨頸內(nèi)的松質(zhì)骨鎖定螺釘?shù)取?/p>

［1］陳本鈺，張國床，王希鵬，等.經(jīng)皮空心螺紋釘微創(chuàng)治療老年股骨粗隆間骨折20例分析.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新雜志，2010，7(4):58.

［2］鵬鷹，王大興，柳自煉，等.解剖型髖動(dòng)力鎖鋼板的研制及應(yīng)用.中國矯形外科雜志，2008，16(6):420-422.

［3］尹占民.應(yīng)用鎖定鋼板治療股骨近端粉碎型骨折.中國矯形外科雜志，2009，17(2):143-145.

［4］王文艷，劉敏波，陳智能，等.解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子部骨折.中醫(yī)正骨，2009，21(6):446.

［5］朱求亮，徐國榮，戎露，等.鎖定加壓鋼板與動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆部骨折比較.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2008，11(6):457-459.