肖珂青 杜向陽 王信杰 周長勝

作為一種侵入性的檢查及治療手段的纖維支氣管鏡(簡稱纖支鏡)檢查技術(shù)，其臨床應(yīng)用已十分廣泛。目前采用的局部噴喉麻醉，由于其麻醉效果的局限性，其顯而易見的痛苦與不適以及由此而產(chǎn)生的強(qiáng)烈恐懼感，常常使患者不能很好配合或干脆拒絕檢查，使必須進(jìn)行的檢查及治療無法安全順利進(jìn)行。我們應(yīng)用丙泊酚與地佐辛聯(lián)合行無痛性纖支鏡檢查治療，并與單純使用丙泊酚麻醉進(jìn)行比較，為臨床合理選擇纖支鏡檢無痛方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)與分組 選擇ASAⅠ～Ⅱ級無麻醉禁忌證患者40例，其中男25例，女15例，年齡41～65歲，平均52歲，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組:丙泊酚組(B組)和地佐辛復(fù)合丙泊酚組(D組)。B組20例，男13例，女7例，平均年齡(53±10)歲，平均體重(54±10)kg;D組20例，男12例，女8例，平均年齡(53±12)歲，平均體重(53±8)kg。2組患者年齡、性別、體重間具有均衡性，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前禁飲食4～6 h;術(shù)前0.5 h肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。均采用鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，氧流量5 L/min。B組患者予丙泊酚1.5～2.5 mg/kg緩慢靜脈注射;D組先予靜脈注射地佐辛5 mg，5 min后緩慢靜脈注射丙泊酚1.5～2.5 mg/kg。B、D組患者均至睫毛反射消失、Ramsay[1]鎮(zhèn)靜深度達(dá)Ⅳ～Ⅴ級后開始行纖維支氣管鏡檢查及相關(guān)處理、治療等。術(shù)中如果患者嗆咳、體動明顯則酌情追加丙泊酚加深麻醉至體動消失，如憋氣明顯(SpO2降至85%以下)立即予以暫停操作托起下頜面罩吸氧或呼吸囊輔助呼吸糾正缺氧直到SpO2≥94%。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 2組患者均采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者術(shù)中心電、血壓、呼吸、血氧飽和度等，并記錄麻醉前、麻醉后檢查前、進(jìn)入聲門時、檢查時、檢查后的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、指端脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼吸頻率(RR)。整個術(shù)中控制Ramsay鎮(zhèn)靜深度在Ⅳ-Ⅴ級。檢查后留觀30 min，患者完全清醒時問卷調(diào)查受檢者對檢查過程的遺忘和感覺不適及程度，如有必要是否愿意復(fù)查等。記錄受檢者術(shù)中各種不適反應(yīng)，包括惡心、嗆咳、體動、流涎等。術(shù)畢由術(shù)者進(jìn)行麻醉效果分級:1級，患者無明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，HR和MAP分別與基礎(chǔ)值比較，增加量不超過15次/min和15 mm Hg，呼吸平穩(wěn)，無憋氣，嗆咳，對操作無反應(yīng);2級，患者有輕微的心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，HR和MAP較基礎(chǔ)值分別增加15～30次/min和15～30 mm Hg，呼吸輕度增快，有少許憋氣，嗆咳，輕微體動;3級，患者有明顯心血管及交感神經(jīng)興奮癥狀，心率和血壓較基礎(chǔ)值至少分別增加30次/min和30 mm Hg，呼吸增快，憋氣，嗆咳明顯，體動明顯且影響操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理。計量資料采用(±s)表示，各項(xiàng)指標(biāo)之間配伍設(shè)計進(jìn)行方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn);等級資料比較采用u檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生命體征監(jiān)測情況 本組資料表明，2組患者在術(shù)前、檢查結(jié)束MAP、HR、SPO2、RR間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。B、D兩組患者均在注藥1 min左右進(jìn)入睡眠狀態(tài)，Ramsay鎮(zhèn)靜深度達(dá)Ⅳ～Ⅴ級，兩組患者于麻醉后及進(jìn)鏡、檢查過程中MAP、HR、RR、SpO2均有不同程度的變化。B組變化幅度大于D組。兩組與麻醉前及B、D兩組間于入聲門時變化有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 麻醉效果與不良反應(yīng)比較 兩組患者麻醉效果間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者術(shù)中SPO2值＜90%的例數(shù)間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

1.3 兩組纖支鏡檢查滿意度調(diào)查 B、D兩組受檢者對整個檢查過程均無任何不適反應(yīng)，均無任何記憶，認(rèn)為纖支鏡檢查治療無任何痛苦，愿意接受必要的復(fù)查。術(shù)者滿意度B組略低但無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組患者平均動脈壓、心率、呼吸頻率和脈博血氧飽和度比較

表2 3組麻醉效果及不良反應(yīng)(例)

3 討論

纖維支氣管鏡檢查對呼吸道疾病的診治極其重要，已成為呼吸道疾病診斷和治療的重要手段之一。由于纖支鏡是一種侵入性檢查，其刺激所致應(yīng)激性反應(yīng)，可誘發(fā)心律失?；蛐募」Ｋ赖葒?yán)重副作用，甚至死亡[2]。纖支鏡檢查時傳統(tǒng)的麻醉方法是在咽部作局部噴霧表面麻醉，患者在清醒的狀態(tài)下接受診療性的操作檢查，當(dāng)纖支鏡進(jìn)入聲門及聲門以下氣管時，患者易出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮、疼痛、憋氣或強(qiáng)烈的咳嗽及惡心嘔吐反射等不適，感覺極不舒服，尤其是患有咽部慢性炎癥的患者黏膜表面麻醉常不令人滿意，加重患者對檢查的恐懼心理，不愿接受檢查或在檢查中不能很好配合，使檢查工作難以順利進(jìn)行，甚至中斷[3-4]。因此，尋找一種安全、有效、痛苦少的麻醉檢查方法，提高其依從性，實(shí)有必要。丙泊酚作為一種短效靜脈麻醉藥，具有起效快、代謝快、作用時間短、誘導(dǎo)平穩(wěn)、無明顯蓄積等特點(diǎn)，特別是患者醒后對手術(shù)刺激無記憶，不良反應(yīng)少，已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于無痛人流[4]、無痛胃鏡[5]等。但在單純使用丙泊酚靜脈麻醉行纖維支氣管檢查過程中，易引起呼吸循環(huán)抑制，并且由于其對咽喉部刺激抑制不明顯，鎮(zhèn)痛作用差，檢查過程中易出現(xiàn)躁動、嗆咳，不能完全抑制操作帶來的應(yīng)激反應(yīng)。地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是阿片受體混合激動-拮抗劑，主要通過激動κ受體、激動和拮抗混合作用于U受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用;鎮(zhèn)痛效果與嗎啡類似，在人體內(nèi)吸收、分布迅速，表觀分布容積大、半衰期長、清除慢，所以地佐辛具有鎮(zhèn)痛起效快、時間久的特點(diǎn)，對中、重度疼痛有良好的鎮(zhèn)痛效果和較好的安全性。由于其對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，使呼吸抑制和成癮的發(fā)生率降低，且地佐辛對δ阿片受體活性極弱，不產(chǎn)生煩躁焦慮感[6]。因此丙泊酚伍用地佐辛可有效取長補(bǔ)短，起到良好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，降低了丙泊酚用量，使麻醉過程更趨平穩(wěn)，增加麻醉安全性。正如本文觀察資料所顯示雖然B組全部患者能在毫無知覺的情況下完成手術(shù)，但各時段MAP、HR、RR、SPO2監(jiān)測到的數(shù)值及術(shù)者滿意度均較D組患者為差，同樣麻醉深度下呼吸抑制作用明顯強(qiáng)于D組，D組麻醉效果明顯優(yōu)于B組。

綜上所述，采用丙泊酚復(fù)合地佐辛靜脈麻醉下行纖支鏡檢查，比單用丙泊酚麻醉具有更良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，能更有效抑制檢查帶來的應(yīng)激反應(yīng)，使生命體征更穩(wěn)定，不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，可以有效避免患者的情緒緊張和不配合，可以安全的用于無痛纖支鏡麻醉。但由于抑制呼吸循環(huán)的潛在風(fēng)險，尤其是老年患者多伴其他系統(tǒng)疾病，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，開通靜脈通路，注意生命征的監(jiān)測，以確?；颊甙踩?。

[1]岳修勤.地佐辛與芬太尼應(yīng)用于術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛的臨床效果比較.中國疼痛學(xué)雜志，2010，16(4):255.

[2]張婉雯，邵曉剛，王敏.異丙酚鎮(zhèn)靜麻醉胃鏡檢查并發(fā)癥的預(yù)防治療.中華消化內(nèi)鏡雜志，2004，21(5):328-330.

[3]倪健，董競成.纖維支氣管鏡在支氣管哮喘中的應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志，2000，6(2):19-21.

[4]谷建華，玄淑娟，翟春霞.CSI反饋調(diào)控丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼靶控輸注在無痛人流術(shù)中的應(yīng)用.山東醫(yī)藥，2008，48(29):51.

[5]王偉，龐華蘭.無痛內(nèi)鏡技術(shù)操作配合與護(hù)理.山東醫(yī)藥，2008，48(22):28.

[6]Gal TJ，DiFazio CA.Ventilatory and analgesic effects of dezocine in humans.Anesthesiology，1984，61:716-22.