婁唯鳴

2008年4月至2010年10月，我科采用疏肝理氣法，以柴胡疏肝散為主方，隨證加減治療冠心病心絞痛99例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 189例冠心病心絞痛病患者隨機分為兩組。

1.1.1 治療 例，男54例，女45例;年齡52～78歲;病程最短者1個月，最長者22年;穩(wěn)定型心絞痛42例，不穩(wěn)定型心絞痛57例;合并高血壓病24例，高脂血癥54例，糖尿病18例。

1.1.2 對照組90例，男50例，女40例;年齡46～76歲;病程最短者1.5個月，最長者18年;穩(wěn)定型心絞痛36例，不穩(wěn)定型心絞痛54例;合并高血壓病21例，高脂血癥48例，糖尿病16例。

兩組病例一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照1979年全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛、心律失常研究座談會修訂的《冠心病的診斷參考標準》擬定。①有典型心絞痛發(fā)作。是指發(fā)作時，位于胸骨后或左前胸比較固定部位的壓榨性疼痛或明顯壓迫感、悶脹感，可放射到左肩、左臂、上腹部等處，疼痛一般持續(xù)1～5 min，休息或含服硝酸甘油3～5 min可以緩解者。②男性40歲，女性45歲以上患者。③休息時心電圖有明顯心肌缺血表現(xiàn)：a.心電圖有明顯心肌缺血表現(xiàn)是指在R波占優(yōu)勢的導(dǎo)聯(lián)上有缺血型ST段下移，超過0.05 mV或在正常不出現(xiàn)倒置的導(dǎo)聯(lián)T波倒置超過2 mm者而言。b.或心電圖運動試驗陽性或24 h動態(tài)心電圖陽性。c.或冠狀動脈造影陽性，無其他原因可查。④有下列3項中的2項者：高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病。

1.3 辨證標準 根據(jù)1994年上?？茖W(xué)出版社出版的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中的辨證標準擬定。臨床表現(xiàn)：左側(cè)胸膺或膻中處突發(fā)憋悶而痛，痛無定處，時欲太息，遇情志不遂時容易誘發(fā)或加重，或兼有脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄，脈弦。

2 治療方法

2.1 治療組 方用柴胡疏肝散化裁：柴胡10 g，白芍15 g，枳殼10 g，香附10 g，川芎10 g，甘草5 g，延胡索10 g，丹參10 g。隨證加減：氣郁化火者加鉤藤15 g，天麻10 g，去香附10 g;腹脹納差，苔白膩者，加白術(shù)12 g，萊菔子15 g。日1劑，水煎，分2次服。

2.2 對照組 地奧心血康(成都地奧制藥集團有限公司生產(chǎn))0.2 g，口服，3 次/d。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 參照1979年全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病心絞痛、心律失常研究座談會修訂的《冠心病心絞痛療效評定標準》制定。

3.1.1 心絞痛療效標準 顯效：心絞痛癥狀基本消失;有效：癥狀明顯改善，心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少到治療前50% 以上;無效：癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或加重。

3.1.2 心電圖療效標準 顯效：心電圖恢復(fù)到“大致正?！被蜻_到“正常心電圖”;有效：ST段的壓低，在治療后回升0.05 mV以上，主要導(dǎo)聯(lián)倒置的T波改變、變淺達50%以上;無效：心電圖基本和治療前相同。

3.2 心絞痛療效分析 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后，兩組的總有效率及顯效率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明治療組對緩解心絞痛有更顯著療效。見表1。

3.3 心電圖療效分析 經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后，兩組總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(△P＜0.05)，顯效率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(△P＞0.05)，說明治療組對心電圖的改善亦有較好療效，見表2。

表1 心絞痛發(fā)作療效分析(例，%)

表2 心電圖療效比較(例，%)

4 典型病例

患者，男，61歲，退休工人。因陣發(fā)性胸悶、胸痛5年，加重5 d，于2011年3月6日入院?；颊哂?006年5月起出現(xiàn)胸悶、憋氣、胸肋脹痛、心悸，休息5～10 min或者含服硝酸甘油2～6 min后緩解，每因勞累而誘發(fā)或加重。曾在外院多次診治，經(jīng)心電圖檢查診斷為“冠心病心絞痛”，不規(guī)則服“消心痛”、“阿司匹林”等藥，病情反復(fù)。此后，于5 d前在生氣時復(fù)發(fā)加重，休息并服上述藥物后無效而收入院。入院時情況：胸悶憋氣、胸脅脹痛，并放射到左肩背部，伴心悸、乏力，腹脹納差，失眠，舌淡，苔白膩，脈細沉弦。心電圖示：竇性心律，律齊，心率 82 次/min。ST 段：I、aVF、V1、V2導(dǎo)聯(lián)水平型下移0.05～0.10 mV。T 波：I、aVL、V1、V2 導(dǎo)聯(lián)低平，V4、V5 導(dǎo)聯(lián)倒置。入院診斷為胸痹心痛，證型：肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾;治則：疏肝理氣止痛，健脾;方用柴胡疏肝散加減：柴胡10 g，赤白芍各15 g，枳殼10 g，香附10 g，川芎10 g，丹參10 g，延胡索 10 g，茯苓 15 g，白術(shù) 12 g，甘草 5 g。水煎服，1 劑/d，3 次/日。服上方12劑，胸悶、胸痛、心悸等癥明顯減輕，仍乏力、失眠;納增，舌淡，苔白微膩，脈沉弦。復(fù)查心電圖：ST段、I、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)水平型下移小于或等于0.05 mV。T波：I、V1、V2導(dǎo)聯(lián)低值，aVL、V4、V5導(dǎo)聯(lián)低平。繼服上方12劑后，胸痛、心悸緩解，稍感胸悶，納眠可，精神轉(zhuǎn)佳。復(fù)查心電圖：ST段：I、aVL、V1、V2導(dǎo)聯(lián)稍下移。T 波：V5 導(dǎo)聯(lián)低值。住院21 d出院。出院后繼服上方，去赤芍、香附、延胡索，18劑。諸癥緩解消失，復(fù)查心電圖正常。隨訪1年，未復(fù)發(fā)。

5 討論

冠心病心絞痛是臨床上常見疾病。由于時間長、易復(fù)發(fā)，成為難治之癥。其相當于祖國醫(yī)學(xué)的“胸痹心痛”。年老體虛，飲食不當，情志失調(diào)，寒邪內(nèi)侵等因素導(dǎo)致心脈痹阻不通，不通則痛。病位在心，與肺、肝、脾、腎關(guān)系密切。主要病機是心脈痹阻，而情志失調(diào)、氣機紊亂則是冠心病心絞痛發(fā)生的關(guān)鍵。病理變化主要是本虛標實、虛實夾雜。本虛有氣、血、陰、陽虧虛;實有氣滯、寒凝、血瘀、痰阻，其中又以血瘀、痰阻為主。臨床上，中醫(yī)中藥治療主要有活血化瘀法、祛痰化瘀法、益氣養(yǎng)陰法、益氣溫陽法、補腎固本法、疏肝理氣通絡(luò)法和其他療法，如：穴位注射法、針刺法、穴位埋線療法等。

冠心病心絞痛多見于勞累、抑郁、惱怒的中老年患者?！端貑枴げ貧夥〞r論》曰：“病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺、背、肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛。”該病所涉及的胸脅、背、肩、兩臂等部位，乃肝膽經(jīng)循行之處。肝主疏泄，故情志失調(diào)，郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰，氣滯或痰阻均可使血行失暢，脈絡(luò)不利，而致氣血瘀滯，或痰瘀交阻，胸陽不振，心脈痹阻，而發(fā)為胸痹心痛?；蚋螝獬似?，脾失健運，痰濕內(nèi)生，瘀痰阻遏心脈，“不通則痛”。氣滯、痰阻直接影響氣血的生化與流通。肝腎同源，肝郁日久化火，子病及母，耗灼腎陰，腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)，五臟之陰，可使心陰內(nèi)耗，心脈失養(yǎng)，“不榮則痛”。故而冠心病心絞痛的基本病機是肝氣郁結(jié)，致痰瘀阻絡(luò)成心腎陰虛之心脈痹阻。

冠心病心絞痛其本是肝氣郁結(jié)。故筆者認為以肝治心，疏肝理氣應(yīng)為該病的基本治法。以柴胡疏肝散為主方，隨證加減，標本兼治，不僅可緩解其癥狀，而且還降低了復(fù)發(fā)。達到“治病必求其本”的目的。柴胡疏肝散由四逆散加香附、川芎、陳皮組成。四逆散能疏肝理氣;香附、陳皮以增強理氣之功;川芎為血中之氣藥，既可活血，又可調(diào)暢氣機，加延胡索、丹參有增強活血止痛之功，共奏疏暢氣機，和血舒脈之功。

［1］張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1994，6：216．

［2］葉任高，陸再英，于維漢，等.內(nèi)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：804-820．

［3］黃建江.中醫(yī)藥治療胸痹心痛112例.中國中醫(yī)藥信息雜志，2006，7(5)：55．

［4］張寧仔，杜映.心血管學(xué)一理論與實踐.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：517．