劉敏 楊玉輝 張力 李幼瓊

下腰椎是脊柱退變最嚴(yán)重的部位，椎間盤(pán)的退變將導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥(LDH)和腰椎間孔狹窄癥等發(fā)生。資料顯示在L4～L5節(jié)段發(fā)生率最高［1］。因此，本文以L4～L5間區(qū)為單位進(jìn)行精確測(cè)量，為L(zhǎng)4-L5間盤(pán)退變性疾病的診斷和治療提供局部的完整信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取15具經(jīng)甲醛防腐固定的正常人體脊柱標(biāo)本。年齡20～40歲，均為男性。排除患有骨病或創(chuàng)傷的標(biāo)本。截取T12以下的所有脊柱部分作為樣本。

1.2 方法 椎間孔外口所在平面定為時(shí)鐘平面，目測(cè)L4神經(jīng)根的時(shí)鐘位置，椎間孔的最大縱向距離所在處定為12：00與6：00的連線。測(cè)量椎間孔外口所在平面與矢狀面的夾角。測(cè)量L4脊神經(jīng)根的相關(guān)角度：自發(fā)出處至硬脊膜處的徑線與正中矢狀面的夾角，穿硬脊膜處至椎間孔內(nèi)、外口處的徑線與硬脊膜的夾角，椎間孔內(nèi)口至外口的徑線與硬脊膜的夾角。確定L4腰神經(jīng)自脊髓發(fā)出處的最下點(diǎn)、穿硬脊膜處、椎間孔內(nèi)口處、椎間孔外口處的位置。并將后三者的位置縱向投影于椎間盤(pán)壁上。在椎間盤(pán)的外周上近似均等的找出6處位置，在每一位置處找出椎間盤(pán)的四等分點(diǎn)，沿椎間盤(pán)外周依次連接這些點(diǎn)，得到椎間盤(pán)的四等分平面。分別沿此三個(gè)平面依次從下到上將椎間盤(pán)四等分。每鋸出一個(gè)平面，均記錄椎間盤(pán)髓核的最大橫徑、最大矢狀徑、髓核后緣與椎間盤(pán)后緣到脊神經(jīng)的穿硬脊膜處、椎間孔內(nèi)口處、椎間孔外口處的直接距離。測(cè)量每一斷面處的椎間盤(pán)周長(zhǎng)、髓核周長(zhǎng)、前后縱韌帶的寬度，描畫(huà)每一斷面的椎間盤(pán)、髓核的界線后測(cè)量其面積，并計(jì)算出纖維環(huán)的面積。沿椎間孔內(nèi)、外口平面分別將脊神經(jīng)截?cái)?，描?huà)其界線并測(cè)量其面積。

2 結(jié)果

在外口平面上的截面面積明顯多于外口面積的十分之一，則椎間盤(pán)橫斷面每一橫斷面上的最大橫徑均大于相應(yīng)的最大矢徑，差值約為1.5 cm。椎間盤(pán)、髓核的徑線指標(biāo)及前縱韌帶在三個(gè)斷面處的寬度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在椎間盤(pán)上中下三個(gè)斷面上，前縱韌帶的寬度分別占相應(yīng)椎間盤(pán)周長(zhǎng)的百分比為：0.398±0.065、0.378±0.025、0.384±0.025。而占相應(yīng)髓核周長(zhǎng)的百分比分別為：0.653±0.167、0.601±0.107、0.661±0.179，方差分析在上下斷面上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，中斷面與上下斷面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。后縱韌帶在三個(gè)斷面處的寬度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，占相應(yīng)斷面處椎間盤(pán)周長(zhǎng)的0.185±0.063、0.198±0.032、0.160±0.036，有明顯差異。后縱韌帶占相應(yīng)斷面處髓核周長(zhǎng)的百分比分別為：0.292±0.068、0.318±0.087、0.284 ±0.133。見(jiàn)表 1。

椎間盤(pán)橫斷面的面積從上到下有逐漸增大的趨勢(shì)，髓核的面積在接近中斷面處最大，比上下斷面大出100 mm2左右，纖維環(huán)在中斷面處面積最小;各斷面處髓核的面積與相應(yīng)椎間盤(pán)斷面的面積比值為35%～50%，且在中斷面處所占比例最大(表2)。髓核后緣與脊神經(jīng)的距離關(guān)系見(jiàn)表3，左右兩側(cè)相應(yīng)指標(biāo)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。脊神經(jīng)根所成的角度均相差不大，但BF處變異較大(表4)。由于同一側(cè)L4神經(jīng)根的前后根與硬脊膜的夾角幾乎相同，所以統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)未區(qū)分前根與后根。

表1 椎間盤(pán)橫斷面的徑線測(cè)量結(jié)果(± s，cm)

表1 椎間盤(pán)橫斷面的徑線測(cè)量結(jié)果(± s，cm)

前縱韌帶寬 后縱韌帶寬椎間盤(pán) 髓核 最大橫徑 最大矢徑 周長(zhǎng) 最大橫徑 最大矢徑 周長(zhǎng)上斷面 4.612±0.354 3.291±0.269 13.051±0.832 3.055±0.771 1.962±0.289 7.956±2.091 5.01±0.226 2.071±0.330中斷面 4.751±0.309 3.228±0.359 13.213±0.929 3.027±0.549 2.067±0.286 8.461±1.402 4.987±0.348 2.611±0.337下斷面 4.788±0.234 3.436±0.183 12.848±0.901 2.985±0.733 2.027±0.331 8.023±1.522 5.087±0.6332.401±0.906

表2 椎間盤(pán)橫斷面的面積測(cè)量結(jié)果 s，mm2)

表2 椎間盤(pán)橫斷面的面積測(cè)量結(jié)果 s，mm2)

椎間盤(pán) 髓核 纖維環(huán) 髓核與椎間盤(pán)的面積比上斷面1191±213 438±153 753±61 0.362±0.154中斷面 1220±132 563±27 658±158 0.466±0.071下斷面1262±159 465±213 798±164 0.359±0.070

表3 髓核后緣與脊神經(jīng)的距離關(guān)系(± s，cm)

表3 髓核后緣與脊神經(jīng)的距離關(guān)系(± s，cm)

至脊神經(jīng)穿硬脊膜處的直接距離 至椎間孔內(nèi)口處的直接距離 至椎間孔外口處的直接距離左右左右左右上斷面 2.210±0.601 2.210±0.499 1.931±0.413 1.787±0.049 2.302±0.215 2.297±0.125 0.210 0.701±2.630 0.557±2.420中斷面 2.510±0.532 2.459±0.438 2.111±0.398 1.969±0.172 2.264±0.174 2.176±0.100下斷面 2.754±0.434 2.765±0.327 2.275±0.310 2.240±

其他數(shù)據(jù)包括，時(shí)鐘位置：左側(cè)位于7：00～7：30，右側(cè)位于4：30～5：00，基本相同;左右兩側(cè)的椎間孔外口所在平面與正中矢狀面成角10.9°±1.8°，角的開(kāi)口方向沿脊柱的縱軸向上;椎間孔外口面積左右差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，約為173.7±29.4 mm2;椎間孔內(nèi)外口所在平面上的脊神經(jīng)的斷面面積左右差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，內(nèi)外口面積分別為：16.9±3.1 mm2，7.2 ±1.8 mm2。

表4 神經(jīng)根的相關(guān)角度測(cè)量 (±s)

表4 神經(jīng)根的相關(guān)角度測(cè)量 (±s)

A：L4離開(kāi)脊髓處的最下點(diǎn)的位置，B：L4穿硬脊膜處的點(diǎn)，F(xiàn)：椎間孔內(nèi)口處脊神經(jīng)上的點(diǎn)，G：椎間孔外口處脊神經(jīng)上的點(diǎn)

AB BF BG FG左3.9°～5.0° 25.6°±5.1° 46.3°±1.52° 51.4°±2.8°右2.6°～5.0° 25.1°±18.1° 43.3°±9.7° 48.1°±2.9°

其他數(shù)據(jù)包括，時(shí)鐘位置：左側(cè)位于7：00～7：30，右側(cè)位于4：30～5：00，基本相同;左右兩側(cè)的椎間孔外口所在平面與正中矢狀面成角10.9°±1.8°，角的開(kāi)口方向沿脊柱的縱軸向上;椎間孔外口面積左右差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，約為173.7±29.4 mm2;椎間孔內(nèi)外口所在平面上的脊神經(jīng)的斷面面積左右差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，內(nèi)外口面積分別為：16.9±3.1 mm2，7.2±1.8 mm2。

3 討論

隨著增齡，椎間盤(pán)退變或損傷或遺傳因素或腰骶椎先天性異常等，為髓核向外突出創(chuàng)造了條件。后外側(cè)是椎間盤(pán)突出最常發(fā)生的部位。手術(shù)治療時(shí)，若髓核切除量偏小，起不到良好的減壓效果;若破壞了纖維環(huán)又會(huì)影響到脊柱的穩(wěn)定性［2］。掌握髓核不同橫斷面面積與斷面間髓核的體積，是成功手術(shù)的保障［3，4］。本研究采用時(shí)鐘分布的方式對(duì)L4神經(jīng)根出椎間孔處的走行做了描述，據(jù)此可以確定安全三角的大概范圍。椎間孔外口所在平面并不與脊柱的縱軸平行而是成一向上開(kāi)放的約10°的角度。這一解剖結(jié)構(gòu)可以為椎間盤(pán)穿刺等手術(shù)提供更大的活動(dòng)范圍。并且，在穿硬脊膜之前L4神經(jīng)的前后根與硬脊膜的夾角幾乎相同穿硬脊膜后二者伴行。從所測(cè)量的角度可知，L4神經(jīng)根成弧形穿過(guò)椎間孔，而不是直線型斜過(guò)椎間孔。這一弧形恰好使L4神經(jīng)根從L4～L5椎間孔前方的椎間盤(pán)上緣掠過(guò)。在鑿開(kāi)椎管后壁后，這些角度可以使術(shù)者較方便的尋找手術(shù)操作的安全區(qū)。如果發(fā)現(xiàn)在椎間孔內(nèi)口處的脊神經(jīng)截面的面積明顯超過(guò)外口處的一半時(shí)，可以考慮神經(jīng)節(jié)以前的神經(jīng)根部分充血或水腫。若L4神經(jīng)根在外口平面上的截面面積明顯多于外口面積的十分之一，可以考慮椎間孔狹窄或神經(jīng)根充血水腫。

［1］Khoo LT，fessier RG.Microendoscopic decompressive laminotomy for the treatment of lumbar stenosis. Neurosurgery，2002，51(5Suppl)：146-154．

［2］魯玉來(lái)，蔡欽林.腰椎間盤(pán)突出癥.人民軍醫(yī)出版社，2001：266-271．

［3］Ray CD.The Artificial Disc：Introduction，Historyand Socioeconomics.In：weinstern JN(eds).Low Back Pain.Chap 21.New York：Raven Press，1992：205-226．

［4］孫鋼，王晨光.脊柱非血管性介入治療學(xué).山東科學(xué)技術(shù)出版社，2002：32-33．