譚群亞，趙 凱，李 勇，周 林，胡 魁，龔娟芬

例1：患者女，35歲。因發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊8月，咳嗽咳痰伴聲音嘶啞4月余，于2010年11月25日入院。患者8月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部及頸根部出現(xiàn)腫塊，伴有局部隱痛，夜間盜汗，當時行細針穿刺細胞學檢查提示：結(jié)核性炎伴感染，找到抗酸桿菌1條。隨后在我院結(jié)核病治療中心行2HRZE/6HR正規(guī)抗結(jié)核治療2月，腫塊無明顯縮小。4月前患者又出現(xiàn)咳嗽咳痰，呈陣發(fā)性，夜間較劇，痰較多，白色黏稠，痰中無血絲，伴有聲音嘶啞、咽癢等不適?？紤]是頸部腫大淋巴結(jié)壓迫喉返神經(jīng)引起。入院后行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗液找到抗酸桿菌2條，診斷為支氣管內(nèi)膜結(jié)核。查體：T：38.2℃，形體消瘦，慢性病容，右側(cè)頸部、腋下、腹股溝未觸及腫大淋巴結(jié)。左側(cè)頸根部近鎖骨上窩可觸及一3.0 cm×2.5 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)地偏硬，界限不清，表面皮膚無紅腫破潰。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，左上肺呼吸音低。喉鏡示左側(cè)聲帶麻痹；纖維支氣管鏡示左上葉前段管腔內(nèi)膜充血水腫明顯，伴有肉芽腫形成。PPD試驗強陽性，結(jié)核抗體（-）。痰液涂片3次未找到抗酸桿菌。CT示縱隔淋巴結(jié)、左側(cè)下頸部淋巴結(jié)腫大伴液化壞死，結(jié)核可符；左上肺部分不張，結(jié)合臨床考慮結(jié)核。2011年1月21日手術(shù)，擬從頸部取切口行病灶清除術(shù)以減輕結(jié)核中毒癥狀，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫塊為多個腫大淋巴結(jié)融合而成，組織水腫明顯，較脆，為魚肉樣改變，根本沒有所謂的“膿液”。冰凍切片提示淋巴瘤可能，遂終止手術(shù)。術(shù)后病理示非霍奇金淋巴瘤（B細胞性淋巴瘤），免疫標記：CD20(++),Mum-1(+)；抗酸染色（+）。見圖1。轉(zhuǎn)入血液科進一步治療。

例2：患者男，64歲。因發(fā)現(xiàn)右頸部腫塊3年，破潰8個月，于2011年3月30日入院?；颊?年前無意中發(fā)現(xiàn)右頸部近鎖骨處出現(xiàn)一腫塊，約花生米大小，當時無局部疼痛，無皮膚紅腫破潰，無午后低熱，無夜間盜汗，未給予治療。后腫塊逐漸增大，且數(shù)量增多，皮膚漸紅，8月前皮膚開始出現(xiàn)破潰。浙江省腫瘤醫(yī)院穿刺活檢示淋巴結(jié)結(jié)核?；禺?shù)蒯t(yī)院行膿腫切開，并行2HRZE/6HR抗結(jié)核治療。創(chuàng)面一直有滲液流出，且局部壞死逐漸增大。3月前開始發(fā)現(xiàn)左鎖骨上及右腋下也出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，無疼痛，考慮是結(jié)核未控制，繼續(xù)行抗結(jié)核治療。因頸部創(chuàng)面潰瘍逐漸增大，且疼痛較劇而入院，查體：T：37.2℃，痛苦貌，右頸部見一8.0 cm×5.0 cm×4.0 cm巨大潰瘍，組織水腫明顯，創(chuàng)面灰白，有黃色黏膜膿液。左鎖骨上可觸及一2 cm×3 cm腫大淋巴結(jié)，右腋下可觸及一4.0 cm×3.0 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬無壓痛，活動度好。雙肺未聞及干濕性啰音。CT示雙側(cè)頸部腫塊影（右側(cè)部分破潰），淋巴結(jié)結(jié)核可符；縱隔可見鈣化淋巴結(jié)，右上肺少量纖維灶伴右側(cè)胸膜病變；腹膜后未見腫大淋巴結(jié)。第1次病理示右頸部纖維結(jié)締組織伴大量凝固性壞死，抗酸染色見2條陽性桿菌。因患者局部疼痛較劇，于2011年4月8日在全麻下行右頸部淋巴結(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)，術(shù)后病理為惡性間變性大B細胞淋巴瘤，免疫酶標記：CD30(+),EMA(+)，Ki67（+），ALK(-)，抗酸染色（+）。見圖2。隨后轉(zhuǎn)入血液科進一步治療。

淋巴結(jié)結(jié)核特別是頸部淋巴結(jié)結(jié)核，是臨床上比較常見的疾病。淋巴瘤是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤，兩者初期臨床表現(xiàn)及影像學特征有許多相似之處，僅憑影像學改變和臨床表現(xiàn)有時難以鑒別，尤其當兩病并存時，診斷就更為困難，往往容易滿足于已有的診斷而顧此失彼，從而延誤治療，造成不良后果。

圖1 淋巴細胞侵潤，細胞異性，并見大片壞死，抗酸染色（+），(HE×200)；免疫標記：CD20(++)

圖2 淋巴結(jié)中見間變性大B細胞伴壞死，抗酸染色（+）,(HE×200)；免疫標記：CD30(+)

漏診或誤診的原因：⑴兩種疾病早期均缺乏特異性臨床表現(xiàn)，均可出現(xiàn)無痛性淋巴結(jié)腫大，可伴有發(fā)熱、消瘦、盜汗等。本組2例均出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，行細胞學穿刺診斷示淋巴結(jié)結(jié)核。但例1逐漸出現(xiàn)聲音嘶啞，例2出現(xiàn)皮膚破潰長期沒有明顯肉芽組織生長且疼痛逐漸加重，臨床醫(yī)師未仔細分析臨床表現(xiàn)過分相信病理診斷，從而導致疾病的漏診。⑵兩種疾病在CT的表現(xiàn)上有許多相似之處。在筆者看來，結(jié)核性淋巴結(jié)直徑達1～2 cm往往出現(xiàn)結(jié)節(jié)內(nèi)液化壞死，伴周圍輪廓欠清，而淋巴瘤增大融合的淋巴結(jié)直徑達5 cm以上也很少出現(xiàn)液化壞死，即使有壞死，多為壞死邊緣不規(guī)則，這或許是它們細微的區(qū)別。單純從CT很難來區(qū)分是淋巴瘤還是淋巴結(jié)結(jié)核，況且是兩病并存，漏診在所難免。⑶本組2例均行正規(guī)抗結(jié)核治療，但臨床效果改善不明顯。例1仍出現(xiàn)干咳、聲音嘶啞、發(fā)熱等，例2創(chuàng)面根本無肉芽組織生長的跡象，且局部疼痛明顯，同時右腋下及左頸部也出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。由于我們對該病的臨床表現(xiàn)多樣性及復雜性認識不足，直到病情晚期才給予確診。一般來說，結(jié)核性腫大的淋巴結(jié)，通過正規(guī)的抗結(jié)核治療后，多數(shù)會變小或液化壞死，而淋巴瘤仍會繼續(xù)增大增多。⑷兩種疾病的確診主要還是依靠病理診斷，特別是淋巴結(jié)結(jié)核，通過細胞穿刺或局部壞死組織送病理相對容易診斷，臨床醫(yī)生往往盲目相信一次病理結(jié)果，從而導致了漏診。對臨床上診斷為淋巴結(jié)結(jié)核而治療效果不滿意時，要考慮合并淋巴瘤的可能，需要多次、多部位、多組織的送病理檢查。特別是診斷淋巴瘤時，要結(jié)合免疫組化等檢查！

淋巴結(jié)結(jié)核是否易患淋巴瘤，目前尚不清楚。陶然等[1]2006年報道1例淋巴瘤合并淋巴結(jié)結(jié)核的病例。Yoshida等[2]1996年報道1例慢性結(jié)核性膿胸并發(fā)非霍奇金淋巴瘤的病例。Askling等[3]研究發(fā)現(xiàn)，既往有結(jié)核病病史特別是嚴重感染的病人，患非霍奇金淋巴瘤的風險明顯增加。Audebert等[4]認為，在懷疑或確診為淋巴結(jié)結(jié)核的情況下，總要考慮患淋巴瘤的可能。同時人們也發(fā)現(xiàn)，淋巴瘤組織中可查見大量抗酸染色陽性顆粒，并認為此菌與腫瘤發(fā)生有關(guān)。病人患有淋巴結(jié)結(jié)核時，長期應用抗結(jié)核藥物可抑制中性粒細胞的殺傷功能，也可能是并發(fā)淋巴瘤的危險因素。由于目前報道的病例不多，是淋巴瘤合并淋巴結(jié)結(jié)核，還是淋巴結(jié)結(jié)核合并淋巴瘤，目前尚不清楚，有待于進一步研究。

為了提高兩病并存的診斷水平，需要我們在思想上警惕兩病并存的可能，在診斷淋巴結(jié)結(jié)核時，要排除淋巴瘤的可能；在診斷淋巴瘤時，要排除淋巴結(jié)結(jié)核，同時也要想到兩種疾病同時存在的可能。

[1]陶然，李為民．淋巴瘤合并淋巴結(jié)結(jié)核1例[J].西部醫(yī)學，2006，18（3）：341．

[2]Yoshida A,Matsumoto J,Ilda Yl,et a1．A case of chronic tubercu?lous pyothorax associated malignant lymphoma[J].Kekkaku,1996,71(6)：15．

[3]Askling J，Ekbom1 A.Risk of non-Hodgkin’s lymphoma following tuberculosis[J].Br J Cancer,2001,84(1):113．

[4]Audebert F,Schneidewind A,Hartmann P,et a1．Lymph Node Tuberculosis as Primary Manifestation of Hodgkin’s Disease[J].Med Klin,2006,101(6):500．