毛慶軍，夏 瑞，尹 泓

寒戰(zhàn)是麻醉后常見并發(fā)癥，區(qū)域麻醉因影響機體的體溫調節(jié)功能發(fā)生率可高達57%[1]。劇烈寒戰(zhàn)可使患者極不舒適，不僅影響手術操作及臨床監(jiān)測，還可引起機體耗氧量增加、CO2生成增多、心肌缺血、心排血量增加、眼壓增高等風險。目前臨床防治區(qū)域麻醉術中寒戰(zhàn)主要使用曲馬多、哌替啶等藥物。2010年9月—2011年5月我們觀察了右旋美托咪啶和曲馬多預防子宮全切腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例擇期在腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮全切術患者，年齡38～65歲，體重45～79 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。采用隨機數(shù)字表法，將患者隨機分為D組(右旋美托咪啶組)、T組(曲馬多組)和C組(對照組)，每組20例。術前30 min均給予魯米那鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌注。各組年齡、體重、麻醉時間、手術時間、術中輸液量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

1.2 麻醉方法 開放靜脈通道，右側臥位下于L2～3間隙行腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%鹽酸羅吡卡因2 mL(瑞典阿斯特拉公司生產，批號：MI2130)，注射時間為15 s，放置硬膜外導管。患者平臥，D組緩慢給予負荷劑量1 μg/kg右旋美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產，批號：10122134)，給藥時間10 min；T組給予曲馬多1 mg/kg靜脈注射；C組給予生理鹽水靜脈注射。常規(guī)面罩吸氧，根據(jù)血壓調整補液速度，維持血壓波動在基礎值±20%。術中輸液均無加熱，層流手術室室溫控制在（22±1）℃。當收縮壓＜90 mmHg時給予5～10 mg麻黃堿靜脈注射；心率＜60次/min，給予0.25～0.5 mg阿托品靜脈注射。術中持續(xù)監(jiān)測HR、NBP、RR、SpO2以及術中輸液量。

1.3 觀察記錄 記錄患者寒戰(zhàn)分級、呼吸抑制、嗜睡及惡心、嘔吐的情況。Wrench寒戰(zhàn)分級標準[2]：0級為無寒戰(zhàn)；1級為豎和(或)外周血管收縮和(或)外周青紫，但無肌顫；2級為僅一組肌群肌顫；3級為超過一組肌群肌顫；4級為全身肌顫。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件處理，組間比較計量資料采用單因素方差分析，不同時間計量資料差異比較采用重復測量分析，計數(shù)資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉后寒戰(zhàn) 預防性用藥組麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生率顯著降低(P＜0.05)，3組分別為5%、10%及45%；寒戰(zhàn)程度比較，預防用藥組也比對照組降低(P＜0.05)。詳見表1。

2.2 不良反應 T組惡心、嘔吐的發(fā)生率高于D組、C組；D組嗜睡的發(fā)生率明顯高于T組和C組(P＜0.01)；3組均未發(fā)生呼吸抑制。詳見表2。

2.3 MAP、HR和SpO2變化 D組用藥后5～15 min內HR較用藥前及較T組、C組有所下降(P＜0.05)。見表3。

表1 3組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較（n，%）

表2 3組患者用藥后不良反應比較（n，%）

表3 3組患者用藥后MAP、HR和SpO2的變化比較(±s)

表3 3組患者用藥后MAP、HR和SpO2的變化比較(±s)

注：與用藥前比較，*P<0.05；與T組比較，＃P<0.05；與C組比較，▲P<0.05

組別D組n 20 T組20 C組20監(jiān)測指標MAP(kPa)HR(次/min)SpO2(%)MAP(kPa)HR(次/min)SpO2(%)MAP(kPa)HR(次/min)SpO2(%)用藥前12.3±1.1 83±12 98.2±1.5 12.6±1.5 85±13 98.5±1.2 11.8±1.3 79±11 98.7±1.2用藥后5 min 12.1±1.1 62 ±11*?！?7.3±0.4 12.2±1.3 86±12 98.2±0.8 11.9±1.1 82±12 98.5±1.3 10 min 11.8±1.2 58±12*＃▲97.5±1.2 11.9±1.6 83±10 98.5±0.6 12.5±1.8 81±8 99±1.1 15 min 11.6±1.4 65 ±10*?！?7.1±1.4 11.8±1.4 85±10 97.6±0.4 12.4±1.5 84±11 98.7±1.2

3 討論

術中寒戰(zhàn)是椎管內麻醉后常見現(xiàn)象，其機制尚未完全清楚，可能與麻醉、室溫、體表散熱、大量補液、手術創(chuàng)面熱量散失及精神緊張等諸多因素相關[3]。椎管內麻醉后，由于體表血管擴張，導致熱能從深部向外周再分布，使軀體深部溫度下降，進而刺激機體的溫度感受器引起寒戰(zhàn)反應?；颊咔榫w緊張，也可能加重寒戰(zhàn)及寒戰(zhàn)引起的不適感。

曲馬多預防寒戰(zhàn)的作用機制，可能是其抑制5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺的再攝取，并促進5-羥色胺釋放，使脊髓水平突觸小體中的去甲腎上腺素和5-羥色胺濃度增高，從而起到阻斷寒戰(zhàn)作用。Qi等[4]認為，不同劑量的曲馬多，可以有效預防和治療顱內手術后寒戰(zhàn)。本研究結果顯示，1 mg/kg曲馬多對寒戰(zhàn)具有預防效果，且該劑量對呼吸、循環(huán)無抑制作用。另外，曲馬多的中樞鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用有助于減輕術中的牽拉反應。

右旋美托咪啶為新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，它具有劑量依賴性鎮(zhèn)靜催眠作用，用藥后可以減輕患者的緊張情緒，使患者易于入睡。本研究中D組發(fā)生嗜睡的病例明顯高于T組，與右旋美托咪啶的鎮(zhèn)靜作用有關?；颊呷胨髴訌姾粑芾?，必要時給予面罩吸氧。右旋美托咪啶還具有中樞抗交感和增強迷走神經活性，用藥后有致心動過緩作用[5]，必要時可予靜脈注射阿托品。Doufas等[6]研究表明，靶血漿濃度為0.4 ng/mL的右旋美托咪啶，能夠使寒戰(zhàn)閾值降低2℃。本研究結果表明，D組中寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯低于C組及T組。右旋美托咪啶預防寒戰(zhàn)可能是通過降低寒戰(zhàn)閾值，在脊髓水平抑制體溫傳入信息，從而抑制了寒戰(zhàn)。

本文結果表明，右旋美托咪啶是預防子宮全切腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的有效藥物，其惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生率較曲馬多低，鎮(zhèn)靜作用強。綜合比較，右旋美托咪啶可能是一個較好的選擇。

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[2]Wrench IJ,Singh P,Dennis AR,et al.The minimum effective dos?es of pethidine and doxapram in the treatment of post-anaesthetic shivering[J].Anaestheaia,1997,52(1):32.

[3]Piper SN,Fent MT,R?hm KD,et al.Urapidil dose not prevent postanesthetic shivering:a dose-ranging study[J].Can J Anesth,2001,48(8):742

[4]Qi YH,Wang GN,Wang SY.Prevention and treatment of shiver?ing after intracranial surgery using different dosages of tramadol[J].Chin Med Sci,2005,20(2):122.

[5]Ebert TJ,Hall JE,Barney JA.The effects of increasing plasma con?centrations of dexmedetomidine in humans[J].Anesthesiology,2000,93(2):382-394.

[6]Doufas AG,Lin CM,Suleman MI,et al.Dexmedetomidine and me?peridine additively reduce the shivering threshold in humans[J].Stroke,2003,34(5):1218.