崔志剛，段巨濤，丁衛(wèi)鋒，王 遙，孔 棣

患者女性，47歲。因間斷右上腹脹滿不適1個月于2009年12月2日入院。查體：皮膚、鞏膜無黃染，全腹軟，未觸及腫塊，右上腹輕壓痛，Murphy征（－）。血清腫瘤標志物正常。腹部超聲示膽囊腫大、膽囊多發(fā)結石。于全身麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術，術中見膽囊約12 cm×4 cm，壁增厚，與周圍組織粘連。術后剖開膽囊，膽囊壁彌漫性增厚、質硬，病理報告（圖1～4）為膽囊底、體部癌肉瘤，侵及囊壁全層及神經；頸部淋巴結（1/1）。免疫組化染色：上皮細胞成分EMA（++）；梭形細胞成分Vimentin(++)。于12 d后再次手術探查，行部分肝切除、膽管空腸Roux-en-y吻合術、部分結腸切除術。術后存活11個月。

圖1 膽囊癌肉瘤（HE染色4×）

圖2 上皮成分CK18（+）

圖3 梭形細胞成分Vimentin(++)

圖4 上皮細胞成分EMA（++）

膽囊癌肉瘤（carcinosarcoma of gallbladder，CSGB）最早見于1907年，由Landsteiner[1]報道了第1例原發(fā)于膽囊的癌肉瘤。CSGB以含有上皮性癌成分和間葉性肉瘤成分為特征，惡性度極高。該病是一種罕見的膽囊惡性疾病，目前在國內外文獻均是散在的個案報告。膽囊惡性腫瘤中，CSGB所占比例不到1%[2]。在幾項該病例總結中，患者多為女性，男女比例為1∶2.6～4.3，發(fā)病年齡45～91歲，男女性別無年齡差異，多數伴有膽囊結石。文獻報道結石率在66.7%～83%，與膽囊癌結石率(78%～85%)類似[3-4]。CSGB無特異性癥狀，一般表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐、無痛性黃疸或體重減輕，而且CT影像上很難與膽囊癌鑒別。術前確診率很低，術中發(fā)現(xiàn)病灶多數已經為中晚期，浸潤膽囊床或已有遠處轉移[2,5]。本例以膽囊炎、膽囊結石進行手術，意外發(fā)現(xiàn)腫瘤并且已經為Ⅲ期。

CSGB腫瘤呈菜花狀或息肉狀，有時充滿膽囊腔[6]，腫瘤呈彌漫性生長時，有時與慢性膽囊炎在大體上很難鑒別。本例即為彌漫性生長型。CSGB的惡性上皮成分中，腺癌最常見（79.2%），鱗狀細胞癌最少（9.4%）；在間葉成分中，梭形細胞最多見(44.6%)，骨樣肉瘤最少見(5.4%)；肉瘤成分可呈多樣性，文獻報告包括有平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、橫紋肌肉瘤、血管肉瘤、骨肉瘤、軟骨肉瘤和神經肉瘤[5,7-9]。免疫組織化學染色方法中，CSGB的上皮組織成分中角蛋白染色陽性，間葉組織成分中梭形細胞蛋白染色陽性，局部肌間線蛋白染色陽性，可作為鑒別診斷的依據。

由于CSGB是一種相當少見的膽囊惡性疾病，對其組織學起源和發(fā)病機制的研究也因而受到限制。有研究認為，其發(fā)病機制是一種多階段基因變異引起的[10]。也有研究提示，在膽囊癌肉瘤的形成過程中，多能干細胞很可能先轉化為癌細胞，繼而轉化為肉瘤細胞[5,11]。但上述觀點尚需更多的病例以及檢測更多的染色體等位基因缺失位點，才能進一步闡明膽囊癌肉瘤的發(fā)生機制。

目前對于CSGB的治療尚無統(tǒng)一的意見，一般認為手術治療為首選，手術原則與膽囊癌相同。對不能手術的患者給予放療和化療，但傳統(tǒng)的放療和化療并不能延長患者存活時間[2]。新型分子靶向治療藥物可能會提高該病的療效。

文獻報道的CSGB預后普遍較差，大多數病例就診時已到中晚期，除局部浸潤外，肝臟轉移和腹膜播散較常見，其他轉移還包括腎上腺、胰腺、膈肌及胸椎等，局部淋巴結、腹膜后淋巴結和腹主動脈旁淋巴結常受累[12]。確診后中位存活時間僅幾個月[13-14]。腫瘤中上皮組織成分和間葉組織成分的比例與患者預后無明顯關系，這在病例總結和Meta分析中得到證實[8]。膽囊癌肉瘤的預后主要與腫瘤分期有關，分期可參考膽囊癌TNM系統(tǒng)分期標準。

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