翁利生,李文圃,蘭建宏
尿道狹窄是泌尿外科最具挑戰(zhàn)性的難題之一。我院2005年1月—2010年1月選用腔內切開、疤痕切除多束管置放治療小于3 cm的短段尿道狹窄32例,取得滿意療效,現報告如下。
32例均為男性,年齡25~76歲,平均48歲。病程3個月~15年,平均3.6年。尿道狹窄部位:陰莖部5例,球部及球膜部18例,膜部4例,前列腺部2例,膀胱頸口3例。狹窄長度0.5~3.0 cm,平均2.1 cm。其中多段狹窄5例,假道伴狹窄3例,單純性狹窄24例,已行恥骨上膀胱造瘺者10例。尿道狹窄原因:外傷21例,炎癥6例,前列腺術后5例。均經順逆行結合尿道造影檢查。3例病情復雜者經螺旋CT三維維重建尿道成像確診。
對照組24例均為男性,年齡25~70歲,平均46歲。病程3個月~12年,平均3.2年。尿道狹窄部位:陰莖部3例,球部及球膜部13例,膜部4例,前列腺部3例,膀胱頸口1例。狹窄長度0.5~3.0 cm,平均2.0 cm。均為單純性狹窄,已行恥骨上膀胱造瘺者6例。
腰麻,取膀胱截石位。用尿道鏡在直視下插入導絲,通過狹窄段進入膀胱。若狹窄口小如針尖,裂隙狀無法明確辨認時,可經膀胱造瘺管注入亞甲藍加生理鹽水溶液150 mL。囑患者做排尿動作并擠壓膀胱區(qū),見染藍尿液自狹窄孔溢出時,順勢插入導絲,沿導絲將冷刀伸入狹窄處,沿尿道軸線切開狹窄段,邊切邊推進。前尿道在5~7點處、后尿道在10~2點處作放射狀多點切開,直到尿道鏡能順利通過狹窄段進入膀胱。對照組置入18號或20號雙腔氣囊導尿管,手術結束。觀察組在切開狹窄段后,凡尿道腔內有突起瘢痕組織,膀胱頸口瘢痕狹窄,換用電切鏡,小范圍點狀切除瘢痕組織,以擴大尿道腔,并電凝止血。充盈膀胱,恥骨上膀胱區(qū)以心內注射針穿刺,從針芯內置入釣魚線。已有膀胱造瘺者,直接從造瘺道內置入釣魚線,膀胱鏡下取出。以釣魚線捆住直徑2 mm硅膠管4~6束,并將硅膠管拖入膀胱。多束管在尿道內外口留置各約5 cm長,將釣魚線固定于腹壁。術后常規(guī)使用抗生素,多束管留置2月,加強尿道外口護理。
統(tǒng)計學處理:兩組資料行卡方檢驗,以P<0.05為具有統(tǒng)計學意義。
觀察組32例均能自行排尿。8例術后有暫時性尿失禁,經提肛訓練治愈。20例感會陰部不適,經服用托特羅定后癥狀消失。拔取多束管后排尿均通暢,尿線粗而有力,無尿瘺、出血、尿失禁等并發(fā)癥。隨訪1~3年,平均26個月。2例于術后4月尿道狹窄不同程度復發(fā),定期行尿道擴張后治愈。無1例行再次手術。
對照組24例術后有15例感會陰部不適,經對癥等治療,癥狀消失,無1例有尿失禁。拔取導尿管均能自行排尿。隨訪1~3年,平均25個月。3例于術后3月尿道狹窄不同程度復發(fā),術后8月新增5例,術后18個月新增4例,術后24月新增3例,2年內復發(fā)率62.5%。其中8例經定期尿道擴張,排尿通暢,5例改行開放手術,2例再次行尿道內切開術。兩組比較見表1。
表1 兩組術后尿道狹窄復發(fā)率、再次手術率比較(n,%)
尿道狹窄是泌尿外科常見病,狹窄—擴張/手術—再狹窄的病理過程始終成為臨床醫(yī)師為之困擾的一個難題。國內齊恒等[1]采用尿道內留置釣魚線治療后尿道狹窄,取得較滿意的效果。齊恒等將釣魚線留置達5個月之久,在保留釣魚線期間患者局部無特殊不適,均無明顯的尿路感染和附睪炎,對日常生活無明顯影響。本組資料同樣證實,留置釣魚線2個月于尿道內是可行的。
尿道狹窄尿道內切開、留置氣囊導尿管在國內早已開展,優(yōu)點是操作簡單,損傷小,缺點是不能清除瘢痕組織,復發(fā)率高[2]。本組24例2年內復發(fā)率高達62.5%。臨床工作中,同一患者多次手術治療屢見不鮮。本組24例2年內有7例再次手術。國外Heyns等[3]認為,單純尿道內切開治療尿道狹窄3次手術后,復發(fā)率為100%。故認為尿道內切開術的價值有限,3次以上毫無價值。開放手術效果確切,但因尿道狹窄位置較深,手術范圍狹小,暴露和吻合困難,在基層醫(yī)院難以開展。
腔內治療尿道狹窄,多束管置放,在單純冷刀切開狹窄的基礎上,用電切環(huán)徹底切除突出的成片狀的瘢痕組織,擴大尿道腔減輕術后復發(fā)率,采用多束管替換氣囊導尿管,患者術后自我排尿,減緩了狹窄處組織的修復,使多束管與尿道腔之間的滲出物能及時排除體外,減少了創(chuàng)面的感染機率。加上多束管有很好的彈性,在尿道內起持續(xù)的尿道擴張作用,抑制了瘢痕組織的過度增生,保持有較大的尿道腔。本組32例拔除多束管后全部排尿通暢,隨訪1~3年,無1例再次手術。
[1]齊恒,鄭少波,譚萬龍,等.尿道內留置金錢線治療后尿道狹窄[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(6):272.
[2]Martov AG,Eyqakov DV,Saliukov RV,etal.long-term results of endo?scopic treatment of urethral strictures[J].Urologiia,2007,Sep-Oct;(5):27.
[3]Heyns CF,Steenkamp JW,Kock MLS,etal.Treat of male urethral strictures,is,repeated dilatiou or internal urethrotomy useful[J].J Urol,1998,160(2):356.