左 健 于曉霞 呂亞林

隨著人類壽命的延長，牙齒磨耗癥患者越來越多。繼齲病、牙周病之后，牙齒磨耗已成為影響人類口腔健康的又一重點問題[1]。磨耗不僅影響面容，導致牙本質(zhì)過敏、食物嵌塞、咀嚼效率低下，還可導致牙周組織創(chuàng)傷、牙齒隱裂、折斷[2]，甚至造成牙髓及根尖周組織的病變。

一些患者牙齒重度磨耗而露髓，因穿髓孔極小，又無自發(fā)痛，常被誤診為其他疾患，使患者得不到及時和正確的治療。我們對45名最終確診為無自發(fā)痛重度磨耗露髓的患者初診診斷情況進行了調(diào)查,并對誤診原因作了分析,現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1.材料和方法

1.1 一般資料 調(diào)查2000年1月-2010年6月來我院口腔科就診患者的初診診斷情況及最終確診情況，收集最終確診為重度磨耗露髓的患者資料45例,其中男性33例,女性12例，年齡61-78歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 咀嚼時牙齒偶發(fā)劇烈疼痛，停止咀嚼疼痛立止。無自發(fā)痛、夜間痛及明顯冷熱痛?？谇粰z查見牙齒磨耗重，牙本質(zhì)暴露，探診(—)、冷診(—)、叩診(—)，牙齒無松動、無齲壞，牙齦無紅腫，X線片未見根尖陰影。患者有在其他醫(yī)院或醫(yī)生處反復就診史。

1.3 確診方法：患者重度磨耗之牙本質(zhì)中央，可見針尖大小黑點，分析應為尖銳髓角在此處磨穿露髓(圖1)，但探針無法探入(圖2)。換用8號擴大針可自穿髓處探入，誘發(fā)劇烈疼痛(圖3)。X線片可見牙齒咬合面重度磨耗至鄰近髓角(圖4)?？纱_診為：重度磨耗露髓。

確診后行根管治療，患者癥狀消失。

1.4 鑒別診斷 查體未找到“扳機點”，且患者自訴無明顯延遲痛，基本可以排除三叉神經(jīng)痛?；佳酪拊囼炾幮?，X線片也未見根折根裂及牙周膜增寬影像，所以不支持根裂診斷。常規(guī)檢查無探痛及冷熱痛，不能診斷為牙本質(zhì)過敏。

1.5 治療 診斷明確后給以根管治療。

2.結(jié)果

初診診斷情況：12例無陽性癥狀無法診斷，建議繼續(xù)觀察；18例診斷為牙本質(zhì)過敏，給以脫敏治療，但無明顯效果；3例懷疑根裂，建議拔除牙齒；6例懷疑三叉神經(jīng)痛，建議到神經(jīng)內(nèi)科診治，患者應用卡馬西平等藥物治療無明顯效果；6例診斷為鄰牙病變，治療鄰牙后癥狀仍存在。

3.討論

誤診的部分原因是醫(yī)師本身的因素：如僅憑臨床經(jīng)驗主觀地作出診斷；未能通過探、冷、叩、咬等檢查手段進行詳細檢查；或醫(yī)師本身的學識不足,又沒有請有經(jīng)驗的上級醫(yī)師會診等,而導致誤診。

也有例如上述病例，常規(guī)檢查手段無法查出疾患，需醫(yī)生創(chuàng)造性地利用一些非常規(guī)的檢查來查出疾患或驗證自己的診斷。對于上述無自發(fā)痛重度磨耗露髓的病例，穿髓孔均極細小，探針的尖端無法探入不能誘發(fā)探痛，然而咀嚼中液體的壓力偶可滲入引發(fā)疼痛。雖然細菌可以通過穿髓孔感染牙髓，但局部牙髓的炎癥卻可通過穿髓孔引流而未導致髓腔內(nèi)壓力持續(xù)升高引起的自發(fā)痛，有人認為這是一種延緩病情擴散或加重的“安全閥”[3]。同時，老年患者牙髓退行性變化也會表現(xiàn)為不典型的臨床癥狀并干擾查體及正確診斷。筆者認為此時大部分冠髓應已失去活力，所以無明顯的探痛和冷熱痛；根髓及部分冠髓仍有活力，對液體滲入導致的壓力變化仍敏感，細小檢查器械例如小號根管擴大針若能探到較深部位有活力的牙髓會有即刻劇烈疼痛。平時因“安全閥”機制，不會導致牙髓炎急性發(fā)作，不會有明顯的自發(fā)痛。當然，以上分析還需病理診斷進一步證實。

為減少誤診,需對臨床資料進行全面綜合、深入分析,作出正確的鑒別診斷[4]。需要醫(yī)生具備客觀嚴謹?shù)脑\斷思路及相關相似疾病細致全面的鑒別診斷能力。

誤診必然導致誤治，正確診斷是正確治療的先決條件。分析這些病例的誤診情況可以看出，一些檢查不出陽性體征無法作出診斷就不做診斷，繼續(xù)觀察。這樣患者雖未得到及時的治療，但也未受到錯誤的治療。有些患者被診斷為牙本質(zhì)過敏、鄰牙病變、三叉神經(jīng)痛等，給予脫敏、充填、口服藥物等治療，真正的患牙未得到及時處理，不會造成嚴重的后果。如果誤診為根裂，建議拔除牙齒，患者會失去一顆本可保留的牙齒，醫(yī)生或會面臨醫(yī)療糾紛及賠償。

本文病例最后采用根管治療解決了患者的病痛。

當然,提高口腔科初診病人診斷的符合率,是一件十分復雜的工作。隨著生活節(jié)奏的加快,病人心理障礙的增加,病人自我保護意識的加強,醫(yī)療糾紛的焦點由服務態(tài)度問題向事實的認定和賠償?shù)霓D(zhuǎn)移[5]，這些都給口腔科醫(yī)師提出更高的要求,不僅要有精深的專業(yè)知識,更要盡可能找到現(xiàn)象后的本質(zhì)，從而提高初診的診斷符合率。

4.結(jié)論

部分重度磨耗已經(jīng)露髓的患牙，可能不伴有自發(fā)痛，甚至沒有明顯冷熱刺激痛，僅偶有咀嚼痛，容易被誤診誤治。

在露髓孔極小的情況下，可使用8號擴大針代替臨床常用的一次性探針進行探診，能減少因一次性探針相對過粗無法探入露髓孔導致的漏診誤診。

[1]郭 宏，劉洪臣.牙齒磨耗及其并發(fā)癥[J].中華老年口腔醫(yī)學雜志，2003，1(2)：109-112

[2]侯 瀟，汲 平.牙齒磨耗的研究進展[J]口腔頜面修復學雜志,2007,8(2)：156-158

[3]徐冬梅.慢性牙髓炎、牙髓壞死30例誤診原因分析[J]山東醫(yī)藥,2006,26(15)：73-74

[4]韓亞萍,張安玲,張宏偉.慢性牙髓炎誤診4例分析[J].中國誤診學雜志,2007,7(18)：4297-4298

[5]周永勝,譚建國,禹 勤。92例口腔修復醫(yī)療糾紛的原因分析[J].中華醫(yī)院管理雜志,2006,22(5)：329-331