吉 凱 牛學(xué)剛 孫 力 胡東升 劉寶剛 周 珺

根管治療術(shù)是目前治療老年牙髓炎、根尖周炎較有效的方法，優(yōu)于牙髓塑化、干髓治療等療法[1]。而根管工作長(zhǎng)度的準(zhǔn)確測(cè)量是根管治療成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)測(cè)量方法如手感法、X線(xiàn)片估測(cè)法等，由于其準(zhǔn)確性低而逐漸被淘汰或成為輔助手段。近年來(lái)，電測(cè)法較受青睞[2]，其中，Propex根管測(cè)量?jī)x是應(yīng)用較為廣泛的一種。本文對(duì)其在臨床應(yīng)用上的具體細(xì)節(jié)問(wèn)題進(jìn)行探討，使實(shí)際應(yīng)用有據(jù)可循。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年3月至2011年6月在解放軍總后勤部第一門(mén)診部口腔科，經(jīng)臨床和X線(xiàn)片檢查確診為患重度牙周炎需拔除前牙的老年患者124例，其中男性69例，女性55例，患牙150顆，年齡58-68歲，分為三組：A組：牙髓活力正常者84例；B1組：牙髓無(wú)活力根尖周組織正常者37例；B2組：牙髓無(wú)活力根尖周組織有破壞者29例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診為重度牙周炎，需拔除；(2)患者知情同意，愿配合治療及實(shí)驗(yàn)；(3)精神緊張及安裝心臟起搏器者除外。(4)所有病例治療前均攝X線(xiàn)片及電活力測(cè)試，排除根尖孔未發(fā)育完全、根折、根裂者。

1.2 材料與器械：Propex根管測(cè)量?jī)x(登士柏公司，美國(guó))，15號(hào)手用不銹鋼K型銼(登士柏公司，美國(guó))，數(shù)字化X線(xiàn)攝片機(jī)(Castle HDX，美國(guó))，游標(biāo)卡尺，40倍放大鏡(MJ-40，上海美精電子有限公司)等。

1.3 方法 患牙分別在局麻下及非麻醉狀態(tài)下開(kāi)髓、拔髓，通暢、清理根管，去除殘髓及碎屑，以3%雙氧水和0.9%氯化鈉替沖洗，以紙尖干燥后并隔濕后應(yīng)用Propex根管測(cè)量?jī)x和15號(hào)手用不銹鋼K型銼進(jìn)行測(cè)量，參考電極掛在對(duì)側(cè)口角上，測(cè)量電極夾在銼的手柄與固定橡皮片之間，開(kāi)機(jī)，將銼緩慢插入根管至根尖部，測(cè)量?jī)x以數(shù)字顯示銼尖端距離根尖孔距離，當(dāng)藍(lán)色指示燈數(shù)字顯示0.0時(shí)，調(diào)整橡皮片位置至頜面參考點(diǎn)，取出銼，測(cè)量橡皮片下緣與銼尖端距離記錄為工作長(zhǎng)度，在根管測(cè)量?jī)x監(jiān)測(cè)下將銼復(fù)位。插針狀態(tài)下行牙片平行投照。之后，拔除患牙，重新按工作長(zhǎng)度將銼再次復(fù)位于根管內(nèi)并可靠固定，以金剛砂車(chē)針噴水狀態(tài)下沿與X線(xiàn)片投照垂直方向逐層磨除根尖區(qū)牙體組織暴露根尖區(qū)根管及銼尖端，觀察銼尖端在根尖區(qū)位置并以游標(biāo)卡尺測(cè)量銼尖端至解剖性根尖孔距離(超出根尖孔長(zhǎng)度以負(fù)值計(jì))，以40倍放大鏡進(jìn)一步觀察根尖組織，無(wú)明顯異常者劃歸B1組，共37例，根管內(nèi)壁及根尖周表面粗糙不平者劃歸B2組，共29例。

所有臨床操作由第一作者完成，所有測(cè)量由第二作者完成，以保證研究的雙盲性并確保資料的統(tǒng)一性。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以解剖性根尖孔為標(biāo)準(zhǔn)，將銼尖端在根尖區(qū)位置區(qū)分為，距離解剖性根尖孔＞1mm，0.5mm-1mm之間和P＜0.5mm(含達(dá)到或超出解剖性根尖孔)，其中以距離0.5mm-1mm為最優(yōu)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料采用單向有序列聯(lián)表的秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用SPSS10.0軟件系統(tǒng)進(jìn)行處理。P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

銼尖端至解剖性根尖孔距離在A組與B1組兩組間差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，兩組絕大部分在距解剖性根尖孔0.5mm-1mm區(qū)間；銼尖端至解剖性根尖孔距離A組與B2組以及B1組與B2組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，B2組即牙髓壞死合并根尖周組織有破壞時(shí)，距解剖性根尖孔大部分＜0.5mm，甚至穿出解剖性根尖孔。結(jié)果表明，Propex可準(zhǔn)確定位生理性根尖孔，牙髓有無(wú)活力對(duì)定位無(wú)影響，但根尖周破壞時(shí)準(zhǔn)確性降低(見(jiàn)附表)。

附表 三組Propex測(cè)量根管工作長(zhǎng)度結(jié)果分析(以銼尖端至解剖性根尖孔距離為標(biāo)準(zhǔn))

3.討論

根管預(yù)備是根管治療的基石，而工作長(zhǎng)度的準(zhǔn)確測(cè)量是根管預(yù)備成敗的關(guān)鍵。工作長(zhǎng)度是指從牙冠部的參考點(diǎn)到達(dá)根尖狹窄處牙本質(zhì)牙骨質(zhì)交界的距離。無(wú)準(zhǔn)確工作長(zhǎng)度，根管的清潔、預(yù)備成形和根管充填均未準(zhǔn)確完成[2]。

根尖測(cè)量?jī)x是目前臨床上常用的根管工作長(zhǎng)度測(cè)定方法。Sunada[3]發(fā)現(xiàn)人牙周膜與口腔黏膜間的電阻恒定為6.5kΩ，基于此原理，他報(bào)告了第一臺(tái)電子根管測(cè)量?jī)x測(cè)量根管長(zhǎng)度的方法。Propex根管測(cè)量?jī)x是第三代測(cè)量?jī)x，采用多頻定位技術(shù)，能在短時(shí)間內(nèi)測(cè)定準(zhǔn)確的工作長(zhǎng)度[4]。

Kuttler[5]描述根尖部解剖：根管從根管口到根尖孔呈錐形逐漸變細(xì)，根管直徑最小處為根尖狹窄部，距根尖孔0.5mm-1.0mm，認(rèn)為是根管成形、沖洗、根管充填操作時(shí)最常用的參考點(diǎn)。之后，Marfis等[6]將根尖狹窄處定義為生理性根尖孔，將傳統(tǒng)意義上的根管實(shí)際最末端的開(kāi)口定義為解剖性根尖孔，并進(jìn)一步確認(rèn)兩者相距0.5mm-1mm。根管預(yù)備時(shí)應(yīng)在生理性根尖孔形成根尖止點(diǎn)維持根尖狹窄部自然縮窄的完整性，利于根充材料在根管內(nèi)壓緊并限制超填。根管測(cè)量?jī)x的說(shuō)明書(shū)以往不對(duì)生理性和解剖性根尖孔進(jìn)行清晰區(qū)分而闡述為根尖孔，從而給其臨床應(yīng)用造成認(rèn)識(shí)上的模糊。當(dāng)測(cè)量?jī)x顯示屏數(shù)字顯示為0.0時(shí)，銼的尖端具體在生理性還是在解剖性根尖孔是臨床牙體牙髓科醫(yī)師每天面臨的問(wèn)題。Gondon[7]用根管測(cè)量?jī)x原理進(jìn)行分析，認(rèn)為Propex等新型根管測(cè)量?jī)x使用多頻交流電流技術(shù)來(lái)定位根尖狹窄區(qū)，即銼的尖端應(yīng)在生理性根尖孔。然而Vajrabhaya[8]和Wrbas等[9]研究表明同為第三代產(chǎn)品的Root ZX定位的是解剖性根尖孔而非根尖狹窄區(qū)。國(guó)內(nèi)曾有多位學(xué)者、醫(yī)師分別在離體[4,10]及臨床實(shí)驗(yàn)[11,12]中證實(shí)了以Propex根管測(cè)量?jī)x測(cè)量工作長(zhǎng)度準(zhǔn)確率明顯優(yōu)于手感法及X線(xiàn)片估測(cè)法，但均以X線(xiàn)片評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)來(lái)考察適填百分比來(lái)證實(shí)Propex電測(cè)法準(zhǔn)確性，其方法具有明顯局限性。

本文采用拔牙實(shí)測(cè)法，以生理性與解剖性根尖孔之間距離：0.5mm-1mm為標(biāo)準(zhǔn)[5,6]。其中，A組實(shí)驗(yàn)以電測(cè)法確定工作長(zhǎng)度后在根測(cè)儀監(jiān)測(cè)下復(fù)位手用k銼，后攝X線(xiàn)片，與充填牙膠尖相比，更加穩(wěn)定準(zhǔn)確，拔牙并重新插銼后，放大鏡下，逐層磨切暴露根尖區(qū)及銼尖端(以銼尖端最大直徑平面為標(biāo)準(zhǔn))再行測(cè)量，使得觀測(cè)直觀可靠。結(jié)果表明Propex藍(lán)色指示燈顯示0.0時(shí)，A組絕大部分病例符合生理性與解剖性根尖孔之間0.5mm-1mm的距離標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床手感及X線(xiàn)片判斷此時(shí)銼尖端應(yīng)位于生理性根尖孔。而在部分根管，尚可在放大鏡下觀察到銼尖端位于根尖區(qū)最狹窄處，其根方形態(tài)呈漏斗敞開(kāi)狀。綜上所述，此時(shí)銼尖端應(yīng)位于生理性根尖孔并可位于“隘口”部位，即處于臨界狀態(tài)，再稍向根方即將突破進(jìn)入根尖周組織。實(shí)驗(yàn)中3例銼尖端距離解剖性根尖孔1mm以上，分析與解剖變異、增齡變化和殘留活髓有關(guān)；2例距離解剖性根尖孔小于0.5mm，幾乎與其平齊，但并未發(fā)現(xiàn)超出者，分析原因銼尖端距離解剖性根尖孔小于0.5mm，幾乎與其平齊病例根尖區(qū)解剖類(lèi)型應(yīng)屬根尖孔型和狹長(zhǎng)型[13]。在B1組實(shí)驗(yàn)中，銼尖端距離解剖性根尖孔大部分位于0.5mm-1mm之間，與A組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明即使牙髓已無(wú)活力，但根尖狹窄區(qū)尚未明顯破壞，銼尖端仍可穩(wěn)定在生理性根尖孔。而在B2組銼尖端距離解剖性根尖孔大部分小于0.5mm，銼尖端更傾向于接近甚至穿出解剖性根尖孔，分析原因?yàn)楦馕?，根尖狹窄區(qū)破壞，使測(cè)量?jī)x未準(zhǔn)確測(cè)量到根尖孔阻抗變化，從而造成工作長(zhǎng)度超長(zhǎng)。綜上分析，本研究結(jié)果表明，Propex可準(zhǔn)確定位生理性根尖孔，牙髓有無(wú)活力對(duì)定位無(wú)影響，但根尖周破壞時(shí)準(zhǔn)確性降低。

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