李炳勛，陳雪磊，孫嘉偉，畢建斌，孔垂?jié)?/p>

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，沈陽 110001）

自從1976年Femstram經(jīng)皮腎鏡取石（percutaneous nephrolithotripsy，PCNL）成功后，該技術開始應用于腎結(jié)石的臨床治療，而近年出現(xiàn)的新式腎鏡、高效的體內(nèi)碎石設備與日漸豐富的手術經(jīng)驗使其作為上尿路結(jié)石的常規(guī)微創(chuàng)治療方式廣泛應用于臨床。2007年12月至2009年11月，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院采用超聲引導下標準通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合Ⅲ代EMS超聲碎石系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石207例，效果滿意。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年12月至2009年11月中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院采用超聲引導下標準通道經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合Ⅲ代EMS超聲碎石系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石病例共207例，男120例，女87例，年齡24～73歲，平均50.94歲；左側(cè)104例，右側(cè)92例，雙側(cè)11例；發(fā)病時間3 d～15年，平均1 223.3 d；結(jié)石大小2.64～30.21 cm3，最大30.21 cm3。其中單純腎結(jié)石141例（68.1%），腎結(jié)石合并輸尿管上段結(jié)石 35例（16.9%），單純輸尿管上端段結(jié)石28例（13.5%），輸尿管中段結(jié)石3例（1.5%），多發(fā)結(jié)石180例（87.0%），鑄形結(jié)石68例（32.9%）。術前癥狀見表1。

表1 本組上尿路結(jié)石患者術前癥狀Tab.1 Preoperative sym ptoms

1.2 方法

全部患者術前行常規(guī)血生化檢查，尿細菌培養(yǎng)，腎功能和尿常規(guī)監(jiān)測，泌尿系超聲，立位腹平片（plain film of kidney-ureter-bladder，KUB），泌尿系CT。術前腎絞痛患者給予鎮(zhèn)痛解痙治療，因梗阻導致的腎功能不全患者術前改善腎功能，嚴重者行透析治療，肌酐降至＜200 μmol/L后手術。術前尿常規(guī)正常的患者預防性短期應用抗生素，尿路感染者術前應用抗生素控制感染后行手術，術前尿培養(yǎng)陽性者，圍手術期根據(jù)藥敏結(jié)果應用抗生素。可以行體外碎石的部分患者建議先行體外震波碎石，失敗后行PCNL。

全部患者均行標準PCNL手術。在超聲圖像的引導下進行穿刺操作，擴張至24 F后置入腎鏡。應用瑞士EMSⅢ代氣壓彈道聯(lián)合超聲組合式碎石系統(tǒng)進行碎石。碎石后患側(cè)輸尿管置入雙J管。術后留置腎造瘺管，于4～8 d后拔管。術后1個月復查KUB，通過術中查看腎鏡和術后KUB評價結(jié)石是否清除，計算結(jié)石清除率。

2 結(jié)果

本組患者中188例（90.8%）成功行經(jīng)皮腎穿刺并建立經(jīng)皮腎通道施行一期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術，19例（8.7%）患者因膿腎或出血較多一期建立經(jīng)皮腎通道造瘺，術后1周由原通道行二期經(jīng)皮腎鏡碎石取石術，三期手術1例。手術時間30～230 min，平均90 min。術中失血最多者500 mL，19例（9.2%）患者術中輸血。5例患者腎造瘺管留置時間＞30 d，最長為5個月，其余患者平均腎造瘺管留置時間為6 d。術后感染發(fā)熱者（>38.5℃持續(xù)≥2 d）37例（17.9%），根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏結(jié)果更換抗生素治療后多數(shù)于1周內(nèi)體溫恢復正常。術后持續(xù)出血行輸血治療15例（7.2%），予夾閉腎造瘺管時間延長、止血藥對癥治療后大部分患者出血情況好轉(zhuǎn)。平均住院時間為14 d。總結(jié)石清除率為92%。

3 討論

3.1 PCNL通道建立的經(jīng)驗

PCNL穿刺點一般為12肋下至11肋間，腋后線至肩胛下線之間，本組患者大部分采用12肋下穿刺點，11肋間穿刺對于鑄形結(jié)石以及上盞結(jié)石效果更好，但是11肋間穿刺術中發(fā)生胸膜及肺部損傷的并發(fā)癥概率較大，通過對文獻的回顧顯示，肋間穿刺胸膜損傷的并發(fā)癥發(fā)生概率為0～37%［1，2］。Munver等［1］報道的240名肋間穿刺的PCNL患者的胸膜損傷并發(fā)癥：11肋間通路的并發(fā)癥率為16.3%，而12肋下通路僅為4.5%。

根據(jù)術前影像學的信息與術中超聲信息來選擇穿刺位置，一般來說，中盞通道可能探及上盞和下盞，也是最常用的通道選擇。上盞通道一般很難探及中盞，但可以較容易的探及上段輸尿管，是腎盂輸尿管交接部結(jié)石與輸尿管上段結(jié)石的最佳選擇通道。下盞通道不容易探及中盞和上段輸尿管，針對下盞結(jié)石有很好的效果。本組患者中169例穿刺點位于腎下盞或中盞，38例位于腎上盞穿刺，我們的穿刺經(jīng)驗為：穿刺過程中保持在超聲的引導下，超聲探頭與穿刺針方向超聲探頭與穿刺針方向一致；進針方向與腎盞的長軸一致；盡可能向腎臟后組中盞穿刺進入腎盂；術中如腎積水不明顯，穿刺時通過輸尿管導管逆行注水使腎盂充盈。對于多發(fā)結(jié)石，盡可能選擇可以處理多個結(jié)石的通道；避開胸膜、肺、結(jié)腸等鄰近器官。通道建立遵循“寧淺勿深”的原則：應注意牢記皮膚至腎盞深度；觀察尿液情況；擴張時保持導絲伸直；擴張器進入深度不要超過穿刺針深度1 cm，避免傷及對側(cè)腎實質(zhì)或腎盂；遵循逐級擴張原則。對于穿刺過程中的特殊情況冷靜分析，例如有1例患者術前患有腎包膜血腫，穿刺通路進入血腫區(qū)域后我們及時調(diào)整了位置并修正穿刺通路，成功到達工作區(qū)域。

3.2 鑄形結(jié)石與膿腎的治療經(jīng)驗

本組的68例腎鑄型結(jié)石，均成功行一期PCNL，平均手術時間為2 h 10 min，術后結(jié)石清除率為87%。有殘石的患者于術后行ESWL或PCNL治療，均清除結(jié)石。大部分取上盞和后組中盞作為穿刺的目標盞，可以比較方便清除各盞和腎盂，甚至輸尿管上端結(jié)石，可以比較方便的放置雙J管。如下盞結(jié)石位置較低，可以另建立第2通道清除第1通道無法探及的下盞或融合部的結(jié)石。當結(jié)石較多時，注意最后清理輸尿管上端結(jié)石時充分吸出結(jié)石，以防術后石階形成。術后給予輔助排石藥物協(xié)助排出小塊碎石，具有更好的效果。

對于結(jié)石引起的膿腎，常用的方法為一期行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流，二期碎石術。本組患者中，膿腎8例，術前均常規(guī)應用抗生素1周以上，狀態(tài)良好后行經(jīng)皮腎造瘺術引流，1周后二期由原通道行PCNL。8例患者均恢復良好。我們的經(jīng)驗是：術前行充分的抗生素治療，保證無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、全身菌血癥的基礎上方可手術。經(jīng)皮腎穿刺造瘺術中充分引流腎臟集合系統(tǒng)膿液，利用腎造瘺管注入敏感抗生素，加強局部抗炎治療，術中灌洗液壓力不能太大，防止細菌逆行入血以致感染性休克和敗血癥，減輕腎集合系統(tǒng)壓力恢復腎功能；待尿液轉(zhuǎn)清后由原通道行二期PCNL。

3.3 感染和出血的防治

PCNL最常見的并發(fā)癥是感染發(fā)熱，為了預防感染，所有患者術前均行尿細菌培養(yǎng)檢查，并有針對性的或預防性應用抗生素，術中應用抗生素。但仍有37例（16.4%）患者術后出現(xiàn)了感染發(fā)熱。國外文獻報道1組315名行標準PCNL患者術后發(fā)熱率為32.1%，并統(tǒng)計其他3組共766名行PCNL患者，平均術后發(fā)熱率為22%，本組患者發(fā)熱感染并發(fā)癥的概率則低于該文獻結(jié)果。術前準備對感染的防治起很大作用，對于合并尿路感染的患者，術前要積極控制感染，根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果應用抗生素，術中應用抗生素對于擊碎感染結(jié)石后大量細菌入血的治療起很大作用。對于術前無尿路感染的患者，Gallucci等［4］認為應在術前臨時用1次或短期應用抗生素預防感染，本組無尿路感染患者也于術前和術中應用抗生素預防。本組37例患者術后出現(xiàn)了發(fā)熱，對于此類患者我們高度重視，給予降溫、補液，應用敏感抗生素，保持造瘺管和尿管通暢，監(jiān)測離子和生命體征，防止感染性休克。本組患者無1例發(fā)生膿毒血癥、敗血癥，在術后1周內(nèi)感染均得到控制，體溫恢復正常。

PCNL另一個常見并發(fā)癥為出血。本組所有PCNL術后的患者都有不同程度的出血，多在行夾閉腎造瘺管，絕對臥床，止血對癥治療后好轉(zhuǎn)。本組病例術中失血最多500 mL，34例（16.4%）患者出血較多行輸血治療，均好轉(zhuǎn)。有文獻報道了2個機構(gòu)行PCNL（582和103名患者），因出血輸血率分別為11.2%和17.5%［3］。本組患者的輸血率相對較高，分析其主要原因除了患者自身因素外，手術因素主要有：穿刺導絲進入腎靜脈，穿刺和擴張過程中損傷血管，在碎石完畢后反復尋找殘石過程中造成腎實質(zhì)撕裂等，后2點因素在本組PCNL術中多次發(fā)生。我們的體會是：穿刺過程中明確解剖部位，特別是對于腎臟畸形的患者要仔細評估腎臟血管走行；盡量選擇腎外側(cè)緣后1～2 cm處少血管區(qū)進行穿刺；在尋找殘石過程中遇到角度較差的位置，不必刻意追求完全取凈，可術后輔助ESWL治療。對于出血患者，應在術中嚴格評價出血量與原因，判斷術后的出血量和預后，冷靜及時的做出治療選擇：可行壓迫止血，夾閉造瘺管止血，止血藥物治療；對于損傷較大的出血，在積極補液輸血治療的基礎上，及時行介入治療或開放手術止血；如治療無效可行腎切除術。為了防止術后出血，要求患者絕對臥床。出血早期患者的主要癥狀可表現(xiàn)為疼痛，不能與術后正常切口疼痛混淆而延誤病情，密切監(jiān)測患者造瘺口周圍滲出情況和尿色，觀察患者生命體征，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

綜上所述，對于治療上尿路結(jié)石，特別是較大結(jié)石，PCNL較其他治療方式具有手術時間短、安全有效的特點。嚴格掌握PCNL的手術適應證，設計合適的手術通路，在影像引導下進行穿刺，碎石過程認真操作，術后加強護理，及時應對各種并發(fā)癥的發(fā)生，能夠使PCNL更加安全有效。

［1］Munver R，Delvechio F，Newman G，et al.Critical analyses of supracostal access for percutaneous renal surgery ［J］.J Urol，2001，166（4）：1242-1246.

［2］Kim SC，Kuo RL，Lingeman JE.Percutaneous nephrolithotomy：an update［J］.Curr Opin Urol，2003，13（3）：235-241.

［3］Michel MS，Trojan L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy［J］.Europen Urology，2007，51（4）：899-906.

［4］Gallucci M，F(xiàn)ortunato P，Schettini M，et al.Management of hemorrhage after percutaneous renal surgery［J］.J Endourol，1998，12（6）：509-512.