柳偉林

(湖南省衡陽(yáng)市中心醫(yī)院 湖南衡陽(yáng) 421001)

瑞芬太尼(remifentanil)是一種新型的μ受體激動(dòng)劑,主要經(jīng)肝外組織和血液的非特異性酯酶水解代謝,作用時(shí)間短、消除快,具有安全、高效、蘇醒迅速及后遺癥少等特點(diǎn),且呈劑量依賴(lài)性降低血壓和心率,能有效抑制氣管插管和手術(shù)應(yīng)激時(shí)的高血壓反應(yīng),優(yōu)于傳統(tǒng)的阿片類(lèi)藥。本文旨在觀察瑞芬太尼用于小兒麻醉的安全性和有效性,以利于其更好地應(yīng)用于臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇擇期手術(shù)患兒60例,男34例,女26例,年齡1～12歲,ASAⅠ～Ⅱ級(jí),術(shù)前無(wú)明顯心肺疾病,其中扁桃體或增殖體切除術(shù)患兒28例、產(chǎn)癱18例、脊柱裂10例、先天性髖脫位4例。隨機(jī)分為2組,每組30例,2組在體重、年齡、性別等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。A組：麻醉中使用瑞芬太尼;B組：麻醉中使用芬太尼。

1.2 麻醉方式

患兒術(shù)前30min均采用阿托品、魯米鈉肌注,開(kāi)放靜脈常規(guī)連接好多功能監(jiān)護(hù)儀(Dash 3000),建立無(wú)創(chuàng)性MAP、HR、ECG、SPO2監(jiān)測(cè),患兒吸純氧3min后開(kāi)始麻醉誘導(dǎo),2組均靜脈給予咪唑安定0.02mg/kg、異丙酚2.5mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1mg/kg。A組給予瑞芬太尼1ug/kg,B組給予芬太尼3μg/kg。氣管插管成功后接麻醉機(jī)(Ohmeda)行機(jī)械通氣,2組持續(xù)吸入異氟醚濃度為1%～1.5%,A組給予瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）-1,B組給予芬太尼0.03ug/（kg·min）-1持續(xù)靜脈泵入(Graseby 3500)。術(shù)畢前20min均停異氟醚,術(shù)畢后分別停用瑞芬太尼和芬太尼。

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

表2 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較(±s)

注:A組與B組比較：P<0.05

?

1.3 觀察指標(biāo)

分別記錄患兒入室后、誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后1min、氣管插管后2、5min的血流動(dòng)力學(xué)變化,連續(xù)觀察MAP、HR、術(shù)畢停藥后患兒自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、蘇醒拔管時(shí)間,記錄患兒蘇醒期并發(fā)癥例數(shù)。術(shù)中如出現(xiàn)收縮壓<80mmHg,則靜注麻黃素5mg/次,如出現(xiàn)心率<70次/min,則靜注阿托品0.1mg/次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

(1)2組麻醉時(shí)間比較。麻醉時(shí)間分別為(118±1715)min和(120±1515)min,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。(2)2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化A、B2組血流動(dòng)力學(xué)比較,A組比B組平穩(wěn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。(3)2組術(shù)后蘇醒時(shí)間及恢復(fù)比較,A組患兒蘇醒快,拔管時(shí)間短。差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

3 討論

本研究結(jié)果顯示,瑞芬太尼和芬太尼2者在麻醉誘導(dǎo)時(shí),MAP和HR均有降低(P>0.05),但這是短暫的,無(wú)需處理[1]。插管后2～5min,芬太尼組的MAP和HR均比瑞芬太尼組增加(P<0.05),因此瑞芬太尼比芬太尼能更有效抑制氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng),且術(shù)后無(wú)呼吸抑制的危險(xiǎn),這可能與其抑制去甲腎上腺素及糖皮質(zhì)激素的分泌有關(guān)[2]。芬太尼組術(shù)畢清醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于瑞芬太尼組,雖然芬太尼起效迅速,但維持時(shí)間為30～60min,消除半衰期為4.2h;瑞芬太尼(remifentanil)作為一種新型的超短效μ受體激動(dòng)劑,在人體內(nèi)1min左右迅速達(dá)到血腦平衡,能迅速被肝外組織和血液中非特異酯酶水解代謝,代謝率為3～5min,消除半衰期為10～20min,因此,半衰期極短,具有起效迅速、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積等優(yōu)點(diǎn),故與其它芬太尼類(lèi)似物明顯不同[3]。瑞芬太尼組患兒出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)明顯多于芬太尼組(P<0.05),這可能與患兒術(shù)后疼痛有關(guān),瑞芬太尼停藥后血漿濃度很快下降,患兒立即會(huì)感到疼痛,而芬太尼的半衰期明顯延長(zhǎng),即使術(shù)畢停藥30min,其血漿濃度仍在鎮(zhèn)痛濃度范圍(>0.6ng/mg),因此,在臨床應(yīng)用瑞芬太尼靜脈麻醉時(shí)應(yīng)在停藥前及時(shí)給予必要的鎮(zhèn)痛措施。同時(shí),由于小兒麻醉應(yīng)完全清醒才能拔管,所以芬太尼組的氣管導(dǎo)管留置時(shí)間明顯延長(zhǎng),這樣也增加了喉頭水腫的發(fā)生率,甚至造成低氧血癥。芬太尼組患兒拔管后出現(xiàn)上呼吸道梗阻和蘇醒期延遲的發(fā)生率均明顯高于瑞芬太尼組,主要因?yàn)榉姨嵩隗w內(nèi)代謝較慢,腹壁肌張力增高,這對(duì)小兒術(shù)后麻醉早期蘇醒和安全極為不利。由于瑞芬太尼和芬太尼2種藥物藥代學(xué)特性差別較大,在臨床條件下不可能采用完全等效的藥物劑量,但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道有可比性,同時(shí)也是臨床推薦的使用劑量。因此,在麻醉和手術(shù)不同階段血流動(dòng)力學(xué)的顯著性差異提示瑞芬太尼在麻醉效果方面比芬太尼更具有優(yōu)越性,其表現(xiàn)在可控性強(qiáng)、起效快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、恢復(fù)迅速、無(wú)蓄積,故有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

表1 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較(±s)

表1 2組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化比較(±s)

注:A組與B組比較：P<0.05

?

[1]Alberth A,Casati A,Deni F,et al.Clinical comparison of either small doses offentanyl or remifentanil for blunting cardiovascular changes induced by tra2cheal intubatrion[J].Minerva Anaesthesiol,2000,66(10):691～696.

[2]Brockmann C,Raasch W. Endocrine stress parameters during TIVA with remifen2tanil or sufentanil[J].Anesth Int Not Schzn,2000,35(Ⅱ):685～691.

[3]黃宇光,羅愛(ài)倫.麻醉學(xué)[M].北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000:20～25.