姚宏偉 修典榮 王立新 徐 智 袁 炯 陳 寧

(北京大學第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

自從2000年Ohgami等［1］開展首例頸部無瘢痕的完全內鏡甲狀腺切除術(endoscopic thyroidectomy，ET)以來，因其較好的美容效果，備受某些甲狀腺手術患者以及外科醫(yī)生青睞。通過美國生物醫(yī)學信息數據庫(MEDLINE)以及中國期刊全文數據庫(CNKI)檢索，截至2010年12月，國內外已經發(fā)表ET相關文章約1500篇。目前ET手術入路大致分為胸乳途徑、腋窩途徑兩大類，每種途徑一般需要3個穿刺孔或小切口。單孔腹腔鏡手術在近幾年得到快速發(fā)展［2，3］，很大程度上是因為其具備更佳的美容效果。我們在開展三孔法腋窩途徑的內鏡甲狀腺手術的基礎上，2010年1月～2011年4月開展10例經腋窩途徑的單孔內鏡下甲狀腺切除術(single-port endoscopic thyroidectomy，SPET)，均獲成功?，F對手術的可行性、安全性以及療效報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，均為女性。年齡20～33歲，平均26.4歲。均無明顯癥狀。頸部超聲檢查測量甲狀腺結節(jié)最大直徑20～35 mm，平均25.2 mm，均位于甲狀腺中下極，均為囊實性結節(jié)。術前均診斷為甲狀腺單發(fā)結節(jié)，考慮良性可能性大，拒絕行細針穿刺活檢。對接受單孔內鏡甲狀腺手術知情同意。

病例選擇標準:甲狀腺單發(fā)良性結節(jié)，最大徑不超過40 mm，位于腺葉中下極。

1.2 方法

1.2.1 單孔入路裝置 2010年8月以前使用自制單孔入路裝置，方法如下:將開創(chuàng)口保護器(Lap Protector，八光商貿上海有限公司，圖1)的內圈置入腋窩小切口內，開創(chuàng)口保護器的外圈放在切口外，在外圈上套上一只無菌手套防止漏氣，選擇手套的3個手指放入3枚5 mm腹腔鏡穿刺套管，置入腹腔鏡以及手術器械(圖2)，使用該裝置完成2例手術。2010年9月，使用三通道單孔入路裝置(TriPort，奧林巴斯北京銷售服務有限公司)單孔入路裝置，將TriPort置入腋窩小切口內，在切口外的3個通道內置入腹腔鏡以及手術器械(圖3)，使用該裝置完成8例手術。

1.2.2 手術器械 包括超聲刀(豪韻，強生上海醫(yī)療器材有限公司)以及異型腹腔鏡手術器械(杭州康基醫(yī)療器械有限公司)。超聲刀主要用于皮下、肌肉、甲狀腺組織的分離與切開，以及甲狀腺血管的閉合與離斷。異型腹腔鏡手術器械包括分離鉗、抓鉗、吸引器等，其體外的手柄部分以及前端的工作部分與傳統(tǒng)腹腔鏡手術器械無區(qū)別，但之間的連接桿卻并非直線，而被設計有一個或者數個彎曲(圖4)。

1.2.3 手術方法 氣管內插管全身麻醉，仰臥、頸部過伸位，患側上肢懸吊固定于麻醉頭架上。術者位于病人的患側。術前標記甲狀腺結節(jié)、胸鎖乳突肌前緣、胸骨切跡以及所要分離的操作空間，沿腋前線皮膚皺褶做一長約2.5 cm的切口，皮下注射腎上腺素生理鹽水溶液(腎上腺素1 mg∶生理鹽水500 ml)，鈍性分離建立部分皮下、頸闊肌深面的操作空間，放置單孔裝置。灌注CO2壓力為6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，通過單孔入路裝置放入30°的5 mm腹腔鏡、超聲刀以及異型腹腔鏡手術器械。內鏡下使用超聲刀沿頸闊肌深面分離胸前和頸前、側方間隙，顯露胸鎖乳突肌前緣，分離胸鎖乳突肌與帶狀肌之間的間隙，顯露胸骨甲狀肌的側方并循肌纖維的方向縱行切開，即可顯露患側甲狀腺，充分游離患側甲狀腺。尋及甲狀腺結節(jié)后使用超聲刀閉合并切斷甲狀腺中靜脈及下靜脈，保留患側甲狀腺上極(結節(jié)位于甲狀腺背側者，需顯露并保護喉返神經)，切除包括結節(jié)在內的中下極甲狀腺。標本置入標本袋后從腋窩切口取出，送術中冰凍切片病理檢查。手術創(chuàng)面留置負壓引流管一根經腋窩切口引出，皮內縫合切口。

1.2.4 術后處理以及隨訪 術后觀察切口引流量，有無聲音嘶啞、呼吸困難等，術后36～48 h拔除引流管。術后第1天進行疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)［4］。病人正?；顒忧乙髁?＜40 ml即可出院，記錄住院時間。術后3個月復查時病人填寫調查問卷，對手術的美容效果進行評價，采用口述描述分級法(verbal response scale，VRS)［4，5］分為“非常滿意”、“基本滿意”、“不滿意”、“很不滿意”四個級別。

2 結果

10例均順利完成單孔內鏡下患側甲狀腺腺葉次全切除或近全切除術，無中轉為三孔內鏡手術或者開放手術。手術時間125～180 min，平均153 min，術中出血量5 ～15 ml，平均9.1 ml。無氣管、喉返神經、甲狀旁腺損傷等并發(fā)癥。術后第1天切口引流量20～50 ml，平均38 ml。術后第1天疼痛評分2～4分，平均3.3分。術后住院時間均為2 d。冰凍及石蠟切片病理均為“結節(jié)性甲狀腺腫”。切口均甲級愈合(圖5)。10例均于術后3個月復查，甲狀腺超聲檢查未發(fā)現結節(jié)殘留或復發(fā)，對手術切口的美容效果評價均為“非常滿意”。

3 討論

3.1 可行性分析

單孔腹腔鏡技術用于腹部手術已有諸多報道，但關于甲狀腺手術的報道卻甚少。樊友本等［6］使用經乳暈的“單一通道”，并經頸部皮膚縫線分別懸吊患側帶狀肌和腺體，完成類似于胸乳途徑的單孔甲狀腺手術。那么經腋窩途徑的單孔甲狀腺手術(SPET)是否可行呢?首先，從理論上分析，腋窩途徑SPET的切口所在平面與手術操作平面垂直，適合放置單孔入路裝置。其次，從手術技術上考慮，腋窩途徑ET手術無需使用縫合、打結等復雜技術(這在單孔腔鏡技術中是較為困難、耗時的)。最后，從美容效果上考慮，腋窩內的單一切口較為隱蔽，美容效果非常好。綜合上述三個層面的考慮，經腋窩途徑的單孔內鏡甲狀腺手術似乎是可行的。

3.2 技術難點及解決方案

與單孔腹腔鏡手術一樣，SPET也面臨著硬質腔鏡“直線視野”(inline vision)、器械與腔鏡之間的擁擠和碰撞等諸多技術難題，解決上述問題是保證SPET成功實施的關鍵所在。首先，我們在SPET手術中使用30°腹腔鏡，能夠在部分程度上解決硬質鏡的“直線視野”問題，因其具備一定角度的“側向視野”，也因此在一定程度上幫助解決了腔鏡和器械之間碰撞的問題，當然若使用“內視眼技術”(endoeye)硬質鏡前端的軟質鏡四個方向轉向功能，可能更加有利于克服上述技術困難。其次，我們在SPET手術中使用異型腹腔鏡手術器械，這些器械連接桿上的若干彎曲也能在一定程度上減少切口內腔鏡和器械之間、切口外腔鏡與器械手柄之間的擁擠和碰撞，但外科醫(yī)生需要花費時間適應這些異型器械以及由此帶來的手術操作技術和習慣上的改變。超聲刀是SPET手術中不可或缺的手術器械，但是目前尚無異型彎曲桿的超聲刀面世。我們體會，使用直桿的超聲刀完成SPET手術確實存在較大的困難，盡管我們使用了30°腹腔鏡以及異型器械，還是不能完全避免超聲刀、腔鏡以及異型器械之間的碰撞問題。

本組10例均未出現中轉為三孔法內鏡手術或者傳統(tǒng)開放手術者，我們認為，除了基于三孔法腋窩途徑內鏡手術的技術和經驗外，術前對于手術難度的預判斷以及術中盡可能完善地控制出血，是保證SPET手術順利實施的基礎。超聲刀的使用技巧、止血措施以及喉返神經的顯露方法均與三孔法內鏡手術相同，但手術中器械、內鏡之間的擁擠與碰撞的明顯會增加上述操作的難度，術者應該具有充分的心理準備。

圖1 開創(chuàng)口保護器(Lap Protector) 圖2 自制單孔入路裝置(放置在右側腋窩) 圖3 三通道單孔入路裝置(TriPort，放置在左側腋窩) 圖4 異型腹腔鏡手術器械以及TriPort 圖5 SPET手術后的腋窩切口瘢痕(術后1個月)

3.3 手術適應證

本組10例甲狀腺結節(jié)均為單側良性病變，都要求行頸部無瘢痕的內鏡甲狀腺手術，并要求切口最少，在患者知曉傳統(tǒng)三孔內鏡甲狀腺手術以及單孔內鏡甲狀腺手術區(qū)別的前提下，自愿選擇后者。因為經腋窩途徑實施單孔手術，手術適應證選擇上除了遵循傳統(tǒng)三孔法腋窩途徑ET手術的“單側甲狀腺的良性病變”這一基本原則外［7，8］，因為 SPET手術中器械、腔鏡之間的擁擠和碰撞使得手術操作更為困難，我們在開展SPET這一術式的早期又增加了諸多苛刻的限制條件:①單發(fā)結節(jié);②結節(jié)最大徑不超過4.0 cm;③結節(jié)位于腺葉的中下極;④結節(jié)盡可能位于腺葉的前側。而一般情況差不能耐受全麻、凝血功能障礙、頸部放療史、術后復發(fā)者、體表無法觸及的甲狀腺結節(jié)、甲狀腺癌、甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎等均應被視為單孔手術的禁忌證。

3.4 效果評價

與傳統(tǒng)三孔法經腋窩途徑內鏡手術相比［8］，單孔內鏡手術的術中出血量、術后第1天切口引流量、病人的疼痛評分、術后住院時間等指標似乎不差于三孔內鏡手術，這表明SPET手術帶來的創(chuàng)傷似乎并未增加，其原因主要是SPET手術的操作空間以及手術范圍并未擴大。但手術時間卻明顯延長，除了是因為尚處在學習曲線期內，最主要的原因還是SPET手術操作的困難程度明顯增大。因腋窩途徑的單一切口較為隱蔽(圖5)，且位于皮膚紋理內，故獲得了非常好的美容效果，本組病人對手術美容效果的評價均為“非常滿意”。

3.5 手術的局限性

胸乳途徑內鏡甲狀腺手術采用與病人身體正中線基本平行的內鏡視角，手術入路為切開頸白線、向側方牽拉帶狀肌、從前方顯露和切除甲狀腺，這都符合傳統(tǒng)開放手術的視角、操作習慣。而經腋窩途徑的三孔或者單孔內鏡甲狀腺手術，采用與病人身體正中線幾乎垂直的內鏡視角，手術入路為從側方縱行切開帶狀肌、從側方顯露和切除甲狀腺，這與傳統(tǒng)開放手術以及胸乳途徑內鏡手術的視角、手術入路迥異，因此相對難于學習和掌握。此外，腋窩途徑的SPET手術只能完成單側的甲狀腺手術，不可能跨越頸白線實施對側甲狀腺手術，因此其適應證也較局限——單側甲狀腺的良性病變。

在此特別指出的是，基于“循證醫(yī)學”依據的國外規(guī)范及指南推薦［9，10］:對于有手術指征的單側良性甲狀腺病變，建議行單側腺葉切除術;而對于雙側病變，則建議行甲狀腺全切或者近全切手術;甲狀腺全切及腺葉切除手術時，應該注意喉返神經損傷、甲狀旁腺功能低下等并發(fā)癥。SPET手術開展早期，尚難以完成單側腺葉切除術，但隨著醫(yī)生經驗的積累以及手術器械的改進，腺葉切除的實施是可行的。

綜上所述，目前看來經腋窩途徑SPET手術的優(yōu)勢僅僅在于極佳的美容效果。但從理論上分析，單孔手術在皮下分離出的操作空間小于三孔法的內鏡手術，因此其創(chuàng)傷可能會更小，其實現有賴于內鏡、單孔手術器械的改進以及手術醫(yī)生技術的進步。因此，未來單孔手術能否在內鏡甲狀腺切除手術占有一席之地，我們拭目以待。

1 Ohgami M，IshiiS，Arisawa Y，etal.Scarlessendoscopic thyroidectomy:breast approach for better cosmesis.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2000，10(1):1 －4.

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3 Saber AA，Elgamal MH，Itawi EA，et al.Single incision laparoscopic sleeve gastrectomy(SILS):a novel technique.Obes Surg，2008，18(10):1338－1342.

4 Miccoli P，Berti P，Dionigi GL，et al.Randomized controlled trial of harmonic scalpel use during thyroidectomy.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2006，132(10):1069 －1073.

5 Ikeda Y，TakamiH，SasakiY，etal.Comparativestudyof thyroidectomies.Endoscopic surgery versus conventionalopen surgery.Surg Endosc，2002，16(12):1741 －1745

6 樊友本，郭伯敏，伍 波，等.單孔腔鏡甲狀腺手術2例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(6):512 －514.

7 Ikeda Y，Takami H，Sasaki Y，et al.Clinical benefits in endoscopic thyroidectomy by the axillary approach.J Am Coll Surg，2003，196(2):189－195.

8 姚宏偉，修典榮，王立新，等.完全腔鏡、腔鏡輔助以及常規(guī)開放甲狀腺切除術的對比研究:前瞻性、非隨機、對照研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10(5):415 －419.

9 Hegedüs L.Clinical practice.The thyroid nodule.N Engl J Med，2004，351(17):1764 －1771.

10 Cooper DS，Doherty GM，Haugen BR，et al.Revised American Thyroid Association Management Guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer.Thyroid，2009，19(11):1167－1214.