吳幗蘊(yùn)

(南京市紅十字醫(yī)院 南京 210001)

剖宮產(chǎn)術(shù)作為產(chǎn)科領(lǐng)域的重要手術(shù),已成為解決難產(chǎn)、產(chǎn)科合并癥和并發(fā)癥,挽救孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段[1]。隨著醫(yī)學(xué)各學(xué)科的快速發(fā)展,剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性大大提高,有效地降低了母嬰的死亡率。但由此也引起許多孕產(chǎn)婦及家屬盲目地相信剖宮產(chǎn)是絕對安全的,以及多因素的影響,導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率的持續(xù)高水平。WHO于2010年發(fā)表一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告[2],2007年至2008年在亞洲9個國家開展的相關(guān)調(diào)查顯示,剖宮產(chǎn)手術(shù)比例平均27.3%,而中國的剖宮產(chǎn)率(46.2%)和無指征剖宮產(chǎn)率(11.7%)均位居9國之首,明顯高于鄰國日本19.8%的剖宮產(chǎn)率。其實(shí)剖宮產(chǎn)是創(chuàng)傷性手術(shù),無指征的剖宮產(chǎn)較陰道分娩會產(chǎn)生更多的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥,從而對母嬰健康造成許多不良影響。因此,嚴(yán)格控制無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)以降低剖宮產(chǎn)率迫在眉睫?，F(xiàn)分析近7年我院剖宮產(chǎn)手術(shù)主要指征的順位變化,為正確掌握手術(shù)指征,合理控制剖宮產(chǎn)率的具體措施進(jìn)行分析和探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月至2010年12月我院分娩數(shù)為6690例,其中剖宮產(chǎn)1654例,陰道助產(chǎn)701例。7年剖宮產(chǎn)率波動在21.83%～28.66%之間,近2年有上升趨勢,平均剖宮產(chǎn)率24.46%?？偡置洳±谐醍a(chǎn)婦4278例(63.95%),經(jīng)產(chǎn)婦2412例(36.05%)。剖宮產(chǎn)病例中初產(chǎn)婦1359例(82.16%),經(jīng)產(chǎn)婦295例(17.84%),孕婦年齡19～43歲,孕周31+5～42+3周。

1.2 方法

對本組資料中各年的剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征進(jìn)行回顧性分析,分析歸納各項(xiàng)手術(shù)指征的構(gòu)成比變化及其合理性。數(shù)據(jù)采用stata軟件,進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2004年至2010年間剖宮產(chǎn)率、陰道助產(chǎn)率的變化

7年間剖宮產(chǎn)率前5年較平穩(wěn)(21.83%～24.53%),近2年呈有上升趨勢(26.09%～28.66%),將近2年的數(shù)據(jù)合并后與前5年的剖宮產(chǎn)率的比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。陰道助產(chǎn)率前5年較平穩(wěn),后2年有下降趨勢,從2008年的12.94%下降至2010年的6.57%。具體見表1。

2.2 剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征的構(gòu)成比及其順位變化

剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征主要包括:(1)頭盆不稱:骨盆異常、臨產(chǎn)后頭位難產(chǎn)而致產(chǎn)程異常、明顯的巨大兒;(2)胎兒宮內(nèi)窘迫;(3)臀位;(4)妊娠并發(fā)癥、合并癥:妊娠高血壓疾病、前置胎盤、胎盤早剝、膽汁瘀積綜合征、雙胎妊娠、妊娠合并心臟病、糖尿病、甲亢、子宮肌瘤、卵巢腫瘤等;(5)剖宮產(chǎn)術(shù)后的瘢痕子宮;(6)社會因素:高齡初產(chǎn)婦、輔助生育后的妊娠、無任何醫(yī)學(xué)指征應(yīng)患者要求的手術(shù);(7)引產(chǎn)失敗:胎膜早破、羊水過少、過期妊娠或因合并癥具備引產(chǎn)指征者,引產(chǎn)3d未臨產(chǎn)。同一病例中有多個手術(shù)指征時,以第一手術(shù)指征為準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)。各年度手術(shù)指征的構(gòu)成比,見表2。

表1 7年間分娩情況比較(%)

表2 主要手術(shù)指征的變化[例(%)]

從表2中可見,前3年剖宮產(chǎn)指征的順位依次為胎兒窘迫、頭盆不稱、臀位、社會因素、引產(chǎn)失敗、妊娠并發(fā)癥、瘢痕子宮,其中社會因素、瘢痕子宮比例呈逐年上升趨勢,從2007年起社會因素躍居首位并持續(xù)至2010年,統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有極顯著性(P<0.01);瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢,2009年為第4位,2010年為第2位,統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有極顯著性(P<0.01);而胎兒窘迫、引產(chǎn)失敗比例呈下降趨勢,統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有極顯著性(P<0.01);頭盆不稱、妊娠合并癥及并發(fā)癥順位變化不大。

3 討論

3.1 本資料的剖宮產(chǎn)率低于目前國內(nèi)平均水平,但仍呈上升趨勢

有資料顯示我國近年來剖宮產(chǎn)率在不斷攀升,縣級醫(yī)院為30%～40%,地級醫(yī)院為50%～60%,省級或醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院為70%～80%[3]。本資料近7年的剖宮產(chǎn)率在21.83%～28.66%之間,平均剖宮產(chǎn)率為24.46%,低于國內(nèi)的平均水平,但明顯高于WHO提出的＜15%的目標(biāo)。究其原因:(1)加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理,醫(yī)護(hù)人員正確引導(dǎo)產(chǎn)婦進(jìn)行陰道試產(chǎn),并加強(qiáng)頭位難產(chǎn)的助產(chǎn)技術(shù);(2)我院為二級醫(yī)院,接診的多為低危孕產(chǎn)婦,妊娠合并癥及并發(fā)癥較少;(3)總分娩人群中,經(jīng)產(chǎn)婦2412例,占36.05%,該人群陰道分娩率高;(4)開展全產(chǎn)程陪護(hù)及鎮(zhèn)痛分娩。但在醫(yī)療行為中,因諸多社會因素的介入、經(jīng)產(chǎn)婦中剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的發(fā)生率增加、陰道助產(chǎn)可能導(dǎo)致醫(yī)療糾紛等,使近年來的剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢。

3.2 剖宮產(chǎn)指征變化

3.2.1 社會因素比例逐年上升,近4年已躍居手術(shù)指征的首位 有文獻(xiàn)報(bào)道:因社會因素剖宮產(chǎn)的比例近幾年已上升至第1位[4～5]。本資料顯示:2007年至2010年社會因素的剖宮產(chǎn)比例躍居首位,與文獻(xiàn)報(bào)道相一致。分析原因有幾點(diǎn):(1)隨著剖宮產(chǎn)手術(shù)、麻醉、輸血及抗感染技術(shù)的提高,使手術(shù)時間明顯縮短、損傷減少、恢復(fù)快;產(chǎn)婦術(shù)中、術(shù)后疼痛感明顯減輕;使剖宮產(chǎn)被廣大社會人群普遍認(rèn)可和接受,卻忽視其近遠(yuǎn)期并發(fā)癥,而盲目相信剖宮產(chǎn)的安全性。(2)許多孕產(chǎn)婦對陰道試產(chǎn)信心不足,表現(xiàn)在臨產(chǎn)后因不能忍受長時間的陣痛而選擇剖宮產(chǎn)、或受周圍親朋好友個別的陰道分娩失敗而改行剖宮產(chǎn)的經(jīng)歷影響,懼怕陰道試產(chǎn)失敗,而直接行擇期剖宮產(chǎn)。(3)近年來多因素導(dǎo)致許多高齡初產(chǎn)婦或行輔助生育后妊娠的孕產(chǎn)婦增加,因其擔(dān)心陰道分娩對胎兒的風(fēng)險而不愿陰道試產(chǎn),把剖宮產(chǎn)作為首選的分娩方式。(4)部分家庭因選擇良辰吉日、提前上學(xué)等要求擇期手術(shù)。(5)產(chǎn)科醫(yī)療糾紛的增加[6],醫(yī)患之間缺乏相互理解和信任:產(chǎn)科具有高風(fēng)險性,患者對醫(yī)生的期望值過高,不能理解陰道試產(chǎn)期間母胎可變因素多,隨時出現(xiàn)異常情況時,醫(yī)生很難保證堅(jiān)持陰道試產(chǎn)不發(fā)生意外,出現(xiàn)糾紛后產(chǎn)婦及家屬常因不滿醫(yī)生未及時剖宮產(chǎn)而引發(fā)醫(yī)療糾紛,而醫(yī)護(hù)人員常常無法自身承擔(dān)后果,因此醫(yī)生不敢義正言辭地拒絕無明確醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn),使剖宮產(chǎn)手術(shù)指征放寬。(6)部分醫(yī)療行為已經(jīng)受經(jīng)濟(jì)利益影響。

3.2.2 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮作為手術(shù)指征比例增加 本資料統(tǒng)計(jì)了近7年來的剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮共302例,其中198例行剖宮產(chǎn),104例試產(chǎn)成功,其剖宮產(chǎn)比例65.56%,陰道試產(chǎn)成功比例34.44%;瘢痕子宮作為手術(shù)指征比例呈上升趨勢,漸至第4位、第2位,成為高剖宮產(chǎn)率的主要因素之一。吳鳳英報(bào)道[7]選擇剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠,符合條件的204例陰道試產(chǎn)病例中,陰道試產(chǎn)成功81.37%。王蔚報(bào)道[8]115例剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠再分娩病例中,陰道試產(chǎn)成功45.22%。自20世紀(jì)90年代以來剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升并居高不下,剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩已成為產(chǎn)科臨床突出的問題[9]。在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),影響其陰道試產(chǎn)的主要原因有:(1)孕產(chǎn)婦“一次剖宮產(chǎn),永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的錯誤觀點(diǎn),尤其是前次手術(shù)指征是社會因素的孕婦,大多缺乏陰道試產(chǎn)信心;(2)大多數(shù)孕婦對前次手術(shù)的方式、術(shù)中情況、手術(shù)指征不能詳細(xì)描述,影響產(chǎn)科醫(yī)生在產(chǎn)前對陰道試產(chǎn)風(fēng)險的評估;(3)其它:醫(yī)患兩者對試產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)子宮疤痕處破裂均過于擔(dān)心,并害怕出現(xiàn)不良的嚴(yán)重后果而放寬手術(shù)指征、妊娠間隔時限縮短時試產(chǎn)風(fēng)險增加、出現(xiàn)引產(chǎn)指征時方法較局限而風(fēng)險增加,使醫(yī)患兩者對引產(chǎn)缺乏信心而未得到充分試產(chǎn)、計(jì)劃生育要求行絕育術(shù)。

3.2.3 胎兒窘迫作為手術(shù)指征比例下降 本資料顯示在前3年,胎兒窘迫居剖宮產(chǎn)指征之首,占24%左右;與文獻(xiàn)報(bào)道相一致:霍武秀[10]報(bào)道胎兒窘迫居剖宮產(chǎn)指征之首,占20.72%;李存肖[11]等報(bào)道胎兒窘迫居剖宮產(chǎn)指征之首,占26.29%。而術(shù)后均發(fā)現(xiàn)新生兒的窒息符合率低,明顯存在對胎兒窘迫的過度診斷。通過臨床總結(jié)與努力,從近4年的資料顯示,胎兒窘迫作為手術(shù)指征比例呈下降趨勢,合理診斷胎兒窘迫已產(chǎn)生效果。因此要求產(chǎn)科醫(yī)生結(jié)合胎心、羊水及產(chǎn)程進(jìn)展程度作出綜合評估,積極行宮內(nèi)復(fù)蘇的相關(guān)措施,加強(qiáng)與患者及家屬的溝通,盡可能地減少過度診斷,可一定程度上降低剖宮產(chǎn)。不過,在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),對于胎心正常的羊水III度污染的情況要高度重視,需盡量縮短產(chǎn)程,否則即使出生時新生兒Apgar評分正常,但新生兒吸入性肺炎發(fā)生率、新生兒嘔吐率增加,可能增加圍產(chǎn)兒患病率。

3.2.4 引產(chǎn)失敗指征比例下降 對于出現(xiàn)引產(chǎn)指征的孕產(chǎn)婦:如胎膜早破、延期妊娠、過期妊娠或輕微合并癥時,常常在引產(chǎn)1～2d未成功時,孕產(chǎn)婦及家屬就過于擔(dān)心胎兒宮內(nèi)的安全、喪失對陰道試產(chǎn)的信心而直接選擇社會因素剖宮產(chǎn)。

3.2.5 臀位、頭盆不稱、妊娠合并癥、并發(fā)癥指征比例變化不大 由于超聲檢查的普及,臀位中大部分為足先露可提前明確診斷,具備明確的手術(shù)指征,故選擇剖宮產(chǎn)。由于現(xiàn)在許多孕婦孕期營養(yǎng)過多,胎兒的普遍體重增加,對于全臀先露者,易發(fā)生后出頭困難而造成產(chǎn)傷或新生兒窒息、死亡等嚴(yán)重后果,故醫(yī)患雙方絕大多數(shù)愿意選擇剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。而僅少許臀先露入院時宮口已開大,胎兒不大時行臀位助產(chǎn)陰道分娩。對于胎兒為頭位的、愿意陰道試產(chǎn)的孕產(chǎn)婦來說,我們一直堅(jiān)持在病情允許下給予充分的陰道試產(chǎn)機(jī)會,所以在出現(xiàn)頭盆不稱的手術(shù)指征時,在術(shù)前、術(shù)中的診斷符合率較高,進(jìn)一步降低可能性不大。對于妊娠合并癥及并發(fā)癥比例較低,可能跟我院是二級醫(yī)院,接診的多為低危孕產(chǎn)婦有關(guān)。

3.3 合理掌握剖宮產(chǎn)指征以降低剖宮產(chǎn)率的對策

目前中國的剖宮產(chǎn)率已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界15%的平均水平[12]。過高的剖宮產(chǎn)率并不能降低母嬰病死率,其導(dǎo)致更多的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥已逐漸體現(xiàn),并對母嬰產(chǎn)生了不良影響[6];同時增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),浪費(fèi)了本就缺乏的醫(yī)療資源。在近12年中,本科雖未發(fā)生由剖宮產(chǎn)直接導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡,但母嬰近遠(yuǎn)期并發(fā)癥明顯高于陰道分娩。因此,降低剖宮產(chǎn)率勢在必行。(1)降低社會因素的剖宮產(chǎn):①加強(qiáng)孕期保健知識的宣教,分析無指征剖宮產(chǎn)的利弊,糾正片面認(rèn)識,正確引導(dǎo)孕產(chǎn)婦盡量陰道分娩;②新聞媒體報(bào)道、社會的宣傳要有醫(yī)學(xué)依據(jù),讓社會了解產(chǎn)科的高風(fēng)險性,糾正“生孩子是最容易的事”的錯誤觀點(diǎn);③積極提高產(chǎn)科專業(yè)技術(shù),尤其是頭位難產(chǎn)的處理,合理診斷胎兒窘迫;同時要努力加強(qiáng)與患者的溝通交流能力,診治的言行中體現(xiàn)出對產(chǎn)婦的愛心和關(guān)心,贏得產(chǎn)婦及家屬的信任,醫(yī)患一起努力面對陰道試產(chǎn),盡量降低無指征剖宮產(chǎn);④積極開展鎮(zhèn)痛分娩和陪伴分娩,緩解產(chǎn)婦產(chǎn)程中的緊張心理,增加陰道分娩的信心;⑤衛(wèi)生行政部門要進(jìn)一步完善孕產(chǎn)婦的各級保健措施,對分娩方式給予正面引導(dǎo);加強(qiáng)對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)療質(zhì)量的管理及監(jiān)督,最大程度地減少部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)使而增加的無醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)術(shù);⑥倡導(dǎo)科學(xué)理念,驅(qū)除迷信思想。(2)與文獻(xiàn)報(bào)道的剖宮產(chǎn)術(shù)后較高的陰道試產(chǎn)成功率相比,應(yīng)鼓勵其選擇陰道試產(chǎn),可進(jìn)一步減少剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠行選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)的數(shù)量。余昕烊等人[9]的《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩相關(guān)問題》,對剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩臨床指南做了詳細(xì)解讀。作為產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)深入學(xué)習(xí)并掌握,以在實(shí)踐工作中與產(chǎn)婦討論陰道試產(chǎn)和選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)的利弊,并根據(jù)具體情況選擇恰當(dāng)?shù)姆置浞绞?只要重視臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展、瘢痕處的疼痛和胎心的觀察,及時發(fā)現(xiàn)和處理異常情況,可進(jìn)一步提高陰道試產(chǎn)的成功率,以減少二次剖宮產(chǎn)手術(shù)的風(fēng)險和可能出現(xiàn)各類近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。(3)加強(qiáng)孕期營養(yǎng)指導(dǎo),減少巨大兒的發(fā)生;早期積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥,為陰道分娩創(chuàng)造良好條件。

總之,居高不下的剖宮產(chǎn)率受多因素的影響,要降低剖宮產(chǎn)率,需要“分階段逐步進(jìn)行,先降可以降低的由社會因素引發(fā)的剖宮產(chǎn)率”[13],這樣既可直接降低剖宮產(chǎn),也可間接降低由此引起的瘢痕子宮。因此,需要醫(yī)護(hù)人員和全社會一起努力,更合理地開展剖宮產(chǎn),以降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥,確保母嬰安全。

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