常保東 王繼成 張 力 葛永超

鄭州市第三人民醫(yī)院泌尿外科 鄭州 450000

我院2005－01～2011－01對30例神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行全面膀胱功能訓(xùn)練，取得較好療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例，男18例，女12例；年齡17～62歲，中位年齡39歲；脊髓損傷9例，糖尿病8例，脊柱裂2例，原因不明11例?；颊呔嬖诓煌潭鹊呐拍蛘系K。根據(jù)病史、臨床癥狀，結(jié)合尿流動(dòng)力學(xué)等檢查臨床診斷為神經(jīng)源性膀胱。

1.2 方法

1.2.1 做好心理疏導(dǎo)：神經(jīng)源性膀胱患者往往擔(dān)心成為家庭負(fù)擔(dān)，心理壓力大。在進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練前，需要要通過良好的態(tài)度、話語，耐心的解釋和疏導(dǎo)，取得患者的信任。并向患者解釋膀胱訓(xùn)練的目的、方法、重要性，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，能夠面對現(xiàn)實(shí)，積極訓(xùn)練。

1.2.2 按需開放導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿患者，夾閉尿管1～4 h，患者可以感覺到腹部輕微不適與微痛，此時(shí)可放開尿管，待尿液排出后腹痛或不適消失，連續(xù)重復(fù)2周，建立尿意。

1.2.3 盆底肌訓(xùn)練：讓患者做提肛動(dòng)作，即類似于終止排尿的動(dòng)作，收縮直腸、陰道肌肉，并通過肛門指診讓患者收縮肛門。訓(xùn)練時(shí)，先收縮10 s，然后再放松10 s，30 min／次，1～2次／d。

1.2.4 膀胱肌肉訓(xùn)練：讓患者盡可能長時(shí)間控制尿液，待不能控制時(shí)再用力排尿，盡可能將尿液排盡，也可以用雙手?jǐn)D壓下腹部，幫助排凈尿液，直至2次排尿間隔超過1 h。

1.2.5 Valsalva動(dòng)作：用力吸氣關(guān)閉聲門，屏氣，同時(shí)收縮腹肌，可多次應(yīng)用直至膀胱尿液排空為止。

1.3 測評(píng)指標(biāo) 觀察治療前后患者的最大排尿量、殘余尿量、最大尿流率、膀胱壓力、平均排尿次數(shù)，取平均值進(jìn)行比較。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) （1）尿前有尿意，尿流成線狀，2次排尿間隔時(shí)間60 min，最大排尿量，殘余尿量、膀胱壓力、最大尿流率接近正?；蛘槊黠@改善。（2）有尿意，尿流成線狀，2次排尿間隔40 min左右，殘余尿量較術(shù)前減少，最大尿流率、膀胱壓力增大為改善。（3）無尿意，尿流不成線狀，滴瀝，最大排尿量、殘余尿量、最大尿流率無明顯變化為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包處理，作配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

經(jīng)過2～4個(gè)月的訓(xùn)練，30例患者中控尿明顯改善12例，10例改善，8例無效，改行膀胱造瘺術(shù)，有效率73.33%?；颊咧委熐昂蟮淖畲笈拍蛄繗堄嗄蛄?、最大尿流率、膀胱壓力變化見表1。

3 討論

神經(jīng)源性膀胱所導(dǎo)致的排尿功能障礙可表現(xiàn)為長期尿失禁和（或）排尿困難，常并發(fā)泌尿系反復(fù)感染、尿路結(jié)石、腎積水以至腎功能衰竭。近年來對該疾病的研究很多，但仍未找到一種可以完全恢復(fù)神經(jīng)源性膀胱患者排尿功能的理想方法。通過膀胱功能訓(xùn)練，可使神經(jīng)源性膀胱患者恢復(fù)一定的儲(chǔ)尿功能，形成有規(guī)律的自主性排尿，從而提高生存質(zhì)量。神經(jīng)源性膀胱功能訓(xùn)練的目的是重新形成排尿反射，盡量維持膀胱收縮和舒張功能。其理想目標(biāo)是：停止導(dǎo)尿；有規(guī)律的排尿；沒有和少有殘余尿量；沒有尿失禁尤其是滴漏性尿失禁。［1］

我們所采用的膀胱訓(xùn)練機(jī)制可能是：按需開放導(dǎo)尿管可讓膀胱保持適當(dāng)?shù)爻溆?、排空，避免膀胱過度充盈造成膀胱壁肌肉損傷，防止膀胱攣縮、膀胱容量變小，促進(jìn)膀胱恢復(fù)肌肉張力，有助于恢復(fù)自主排尿［2］。盆底和膀胱肌訓(xùn)練可以使得支配尿道括約肌的陰部神經(jīng)受到刺激，神經(jīng)張力得到提高，從而有利于排尿功能的恢復(fù)。神經(jīng)源性膀胱功能障礙，是由于逼尿肌無力導(dǎo)致動(dòng)力障礙，更主要的是尿道括約肌的痙攣而引起尿道阻力的增加。因此，解決尿道括約肌的痙攣膀胱排尿功能恢復(fù)。尿道括約肌與的肛門括約肌的神經(jīng)支配均來自骶叢的陰部神經(jīng)，兩者有著共同的神經(jīng)通道，肛門括約肌的牽張松馳可反射性地引發(fā)尿道適約肌的松馳，從而降低尿道阻力，使尿液順利排出體外［3］。Valsalva法通過增加膀胱內(nèi)壓促進(jìn)膀胱排空。

需要注意的是，在進(jìn)行膀胱功能訓(xùn)練前必須明確有無嚴(yán)重的輸尿管膀胱逆流及泌尿系統(tǒng)的感染是否得到控制，以免引起泌尿系統(tǒng)的逆行感染。

本組30例患者通過2～4個(gè)月的膀胱功能訓(xùn)練，殘余尿量明顯減少，排尿次數(shù)減少，最大尿流率增加，我們認(rèn)為綜合性膀胱功能訓(xùn)練能在一定程度上恢復(fù)膀胱控尿功能，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床尤其在基層醫(yī)院推廣。

表1 治療前后最大排尿量、殘余尿量、最大尿流率、膀胱壓力（±s）

表1 治療前后最大排尿量、殘余尿量、最大尿流率、膀胱壓力（±s）

治療前后 最大排尿量（mL） 殘余尿量（mL） 最大尿流率（mL／s） 膀胱壓力（cmH 2 O）治療前 165.26±51.32 180.64±96.73 10.28±4.55 32.26±11.68治療后 290.76±110.58 78.26±49.55 12.65±3.86 38.55±15.46 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.01 ＞0.05

［1］陳亞平，楊延硯，周謀望 .視覺反饋排尿訓(xùn)練在治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱中的應(yīng)用［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（2）：117－119.

［2］廖利民 .神經(jīng)泌尿?qū)W現(xiàn)狀與前景［J］.中華泌尿?qū)W科雜志，2004，25：646－648.

［3］徐燕忠 .神經(jīng)源性膀胱功能障礙的康復(fù)訓(xùn)練［J］.中國臨床康復(fù)，2002，6（22）：3 400.