肖利杰 蔣 敏

徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)科 徐州 221006

蛛網(wǎng)膜下腔出血是最常見(jiàn)的腦血管疾病之一，其出血起病急，并發(fā)癥多，雖診斷設(shè)備和治療手段不斷進(jìn)步，但仍具有極高的病死率，SAH最終的預(yù)后，在很大程度上取決于發(fā)生并發(fā)癥的幾率及其治療方法是否恰當(dāng)。早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)估和及時(shí)合理治療并發(fā)癥對(duì)于改善蛛網(wǎng)膜下腔出血不良轉(zhuǎn)歸有重要價(jià)值。本文篩選321例因蛛網(wǎng)膜下腔出血而住院治療的病例資料，旨在分析蛛網(wǎng)膜下腔出血Hunt－Hess分級(jí)和急性期并發(fā)癥與其預(yù)后的臨床關(guān)系，以探討蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后評(píng)估因素，以有效指導(dǎo)治療，進(jìn)而提高臨床救治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1999－01～2010－08在徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院及徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院住院治療的蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人，所有病例均符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議制定的《腦血管疾病分類(lèi)》（1995）中蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)CT掃描或腦脊液檢查證實(shí)。除去有明確外傷史者，共計(jì)321例，男158例（49.2%），女163例（50.8%），男∶女＝1∶1.03，年齡10～89歲，平均（53.36±14.36）歲。

1.2 研究方法 回顧性收集321例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的病歷資料，包括并發(fā)癥（再出血、癥狀性腦血管痙攣、腦積水、癲癇發(fā)作）等，并根據(jù)患者入院時(shí)病情給予Hunt－Hess分級(jí)，出院或者死亡時(shí)給予Glasgow評(píng)分（glasgow outcome scale，GOS），以后者作為臨床預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)。其中將Glasgow評(píng)分4～5分的病例劃分為A組（臨床預(yù)后滿(mǎn)意組）；1～3分的病例劃分為B組（臨床預(yù)后不滿(mǎn)意組）［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。首先對(duì)患者入院時(shí)病情嚴(yán)重程度Hunt－Hess分級(jí)和并發(fā)癥中的癥狀性腦血管痙攣、再出血、腦積水、癲癇發(fā)作與預(yù)后關(guān)系采用卡方檢驗(yàn)做單因素分析篩選出對(duì)患者預(yù)后影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，并用相關(guān)分析判斷其相關(guān)性，再使用多因素Logistic回歸分析對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取ɑ＝0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在所有321例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中臨床預(yù)后A組患者228例（71.0%），其中5分212例（66.0%），4分16例（5.0%）；B組患者93例（29.0%），其中3分23例（7.2%），2分58例（18.1%），1分12例（3.7%）。各因素與 GOS評(píng)分相關(guān)分析：Hunt－Hess分級(jí)、癥狀性腦血管痙攣、再出血、腦積水、癲癇發(fā)作與 GOS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（rs＜0，P＜0.05），表明分級(jí)越高，有并發(fā)癥發(fā)生，GOS評(píng)分越低，臨床預(yù)后差。將這5項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析后提示癥狀性腦血管痙攣（P＝0.013）、再出血（P＝0.000）是預(yù)后不良的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），Hunt－Hess分級(jí)（P＝0.998）、腦積水（P＝0.261）、癲癇發(fā)作（P＝0.769）并非預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＞0.05）。見(jiàn)表1、表2、表3。

3 討論

雖經(jīng)診斷設(shè)備和治療手段的不斷進(jìn)步，蛛網(wǎng)膜下腔出血仍具有極高的病死率和致殘率，其總病死率在50%左右，其中10%～15%的患者死于家中或轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中，1／3的存活者生活不能自理，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血及其并發(fā)癥早期診斷、準(zhǔn)確評(píng)估和及時(shí)合理治療對(duì)于改善不良轉(zhuǎn)歸有重要價(jià)值。

目前判斷病情嚴(yán)重程度常予 Hunt－Hess分級(jí)，Hunt－Hess分級(jí)是直接影響蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素，分級(jí)愈高，預(yù)后愈差［4－5］。本研究中表明 Hunt－Hess分級(jí)并非蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但與臨床預(yù)后之間呈負(fù)相關(guān)，表明分級(jí)越高，GOS評(píng)分越低，臨床預(yù)后越差。腦血管痙攣常發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病后3～14 d［6］，5～7 d為高峰期［7］，痙攣血管供應(yīng)區(qū)局部腦組織血流量可隨痙攣程度加重而下降；再出血使病死率明顯增加，其第一次出血的病死率約為12%，首次出血后的生存者中69%發(fā)生再出血，再出血病死率為72%［8］。本組研究中，癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生率為20.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率水平相符［9］，50例發(fā)生再出血，發(fā)生率為15.6%，研究表明癥狀性腦血管痙攣和再出血是蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故積極預(yù)防和治療癥狀性腦血管痙攣和再出血對(duì)降低蛛網(wǎng)膜下腔出血病死率和致殘率具有極其重要的意義。在321例患者中并發(fā)癥有腦積水47例（14.6%），有癲癇發(fā)作28例（8.7%），與文獻(xiàn)相符；研究表明腦積水、癲癇發(fā)作并非蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但腦積水、癲癇發(fā)作是預(yù)后負(fù)相關(guān)因素，表明分級(jí)越高，發(fā)生腦積水、癲癇發(fā)作并發(fā)癥，其臨床預(yù)后更差。

表1 各因素與預(yù)后關(guān)系卡方檢驗(yàn)結(jié)果

表2 各因素與預(yù)后相關(guān)性分析

表3 多因素Logistic回歸分析

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