黃 娣

河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心 鄭州 450003

認(rèn)知功能障礙是腦卒中后常見的后遺癥之一，它會(huì)直接影響患者功能障礙的康復(fù)效果，導(dǎo)致生存質(zhì)量的下降，給家庭和社會(huì)都帶來沉重的負(fù)擔(dān)。腦卒中后引起的認(rèn)知障礙會(huì)影響患者的進(jìn)食能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能以及日常生活活動(dòng)能力，其危害逐漸引起人們的重視，本文針對腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙同時(shí)伴隨認(rèn)知功能缺損分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2011－01～2011－06在我科住院的40例患者，均經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷為腦卒中，符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～70歲，首次發(fā)病，意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定。存在吞咽功能障礙，合并有認(rèn)知功能障礙，小學(xué)以上文化程度，無嚴(yán)重的聽理解障礙，無嚴(yán)重心肺疾病。隨機(jī)分為治療組與對照組各20例。2組患者吞咽功能評(píng)價(jià)、認(rèn)知功能評(píng)定比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對照組患者給予吞咽功能訓(xùn)練；治療組患者在對照組治療方法的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練。吞咽功能訓(xùn)練：2次／d，20 min／次。采用間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練兩種方法。間接法：給予口腔、顏面、頸部肌群的肌力強(qiáng)化及協(xié)調(diào)訓(xùn)練；面部、口腔、舌的感覺的促通訓(xùn)練。如：口腔操、深呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練，冷按摩等［2］；代償訓(xùn)練：空吞咽、交互吞咽、點(diǎn)頭吞咽、側(cè)方吞咽及聲門上吞咽。直接法：進(jìn)食不同性狀的食物訓(xùn)練，在訓(xùn)練中按照食物的形態(tài)、黏度等，由糊狀過渡至固體，一口量由10 mL開始。同時(shí)配合體位角度的調(diào)整，頸部前曲，整個(gè)訓(xùn)練遵循個(gè)體化原則。

認(rèn)知功能訓(xùn)練：2次／d，30 min／次。針對患者不同的認(rèn)知受損領(lǐng)域制定不同的訓(xùn)練方案：①強(qiáng)化患者的時(shí)間和地點(diǎn)定向力；②注意力差的患者可利用興趣法、示范法等進(jìn)行訓(xùn)練［3］；③對于有單側(cè)忽略的患者可采用刪除作業(yè)、畫圖、佩戴眼罩［4］等方法；④有失用癥的患者給予本體覺、觸覺等刺激，手把手完成動(dòng)作；⑤給予積木、拼圖等改善患者的結(jié)構(gòu)性失用問題；⑥日常生活活動(dòng)記憶：建立規(guī)律性的日?；顒?dòng)，讓患者自行遵守時(shí)間，主動(dòng)參與治療。利用視、聽、觸、嗅等多種感覺輸入來配合，如看完電視后，讓其說出放映的內(nèi)容；吃完早餐后問其所吃的東西等；⑦綜合分析能力訓(xùn)練：進(jìn)行數(shù)字訓(xùn)練、物品分類訓(xùn)練、預(yù)算訓(xùn)練，假設(shè)問題的處理，從一般到特殊的推理訓(xùn)練等，并將這方面的訓(xùn)練應(yīng)用到實(shí)際的日常生活活動(dòng)之中［5］。

表1 2組患者一般情況比較

1.2.2 評(píng)定方法：①認(rèn)知功能評(píng)定：對所有患者進(jìn)行中文版量表MMSE評(píng)定，滿分30分；②吞咽功能評(píng)定：藤氏吞咽障礙7級(jí)評(píng)價(jià)法，7級(jí)為正常范圍，評(píng)分12分，每級(jí)遞減2分，1級(jí)評(píng)分0分［6］。每位患者于第1次治療前做1次評(píng)定，2個(gè)月后再做1次評(píng)定，各種評(píng)定均由同一醫(yī)師進(jìn)行，該醫(yī)師不知治療分組情況，且不參加治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 2組前后對比采用t檢驗(yàn)，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。

2 結(jié)果

如表2所示，經(jīng)訓(xùn)練后所有患者的MMSE和吞咽功能均有改善，治療前后存在顯著差異。配合認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練后的治療組的吞咽功能與對照組治療后相比較顯著改善（P＜0.05），能較好地改善患者綜合認(rèn)知能力進(jìn)而間接促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)。

表2 2組治療前后比較

3 討論

在正常的攝食過程中，食物的信息應(yīng)首先通過視覺、聽覺、嗅覺等感覺器官被送往大腦皮質(zhì)，如確認(rèn)為食物，唾液、胃液的分泌會(huì)變得旺盛，為進(jìn)食做好準(zhǔn)備，即先行期（也被稱為認(rèn)知期）。這一階段是食物咀嚼、吞咽的必要前提，但是這一階段往往被忽略。而認(rèn)知障礙的患者因?qū)κ澄锏男畔⑴袛嗄芰Σ?、配合能力差，?huì)出現(xiàn)攝食開始困難，沒有進(jìn)食欲望，不能納食等癥狀，嚴(yán)重影響患者攝食過程的進(jìn)行及治療效果。腦卒中吞咽障礙患者經(jīng)過系統(tǒng)、規(guī)范的基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練能明顯改善吞咽功能，提高患者的生存質(zhì)量，并減少其相應(yīng)的并發(fā)癥［7］，這已得到許多研究的證實(shí)。而對于合并認(rèn)知功能缺損的吞咽障礙患者，吞咽功能訓(xùn)練后，其吞咽功能障礙的恢復(fù)仍不夠理想，這可能與吞咽活動(dòng)先行期患者對食物的認(rèn)知、攝食的程序、納食動(dòng)作的功能障礙有關(guān)，且患者的感知覺、注意力的降低會(huì)導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎的發(fā)生幾率增加。改善患者的認(rèn)知功能可使患者更好的運(yùn)用吞咽模式，提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，回歸家庭及社會(huì)。本文采用隨機(jī)對照方法，對腦卒中后吞咽障礙合并認(rèn)知功能缺損的患者進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，在治療結(jié)束后治療組與對照組治療前后比較，MMSE評(píng)分、吞咽等級(jí)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其結(jié)果顯示對于腦卒中后吞咽障礙的患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練能較好地改善患者綜合認(rèn)知能力進(jìn)而間接促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)。因此，實(shí)施認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，增加信息刺激，有利于大腦神經(jīng)的功能重組，從而最終建立起新的副信息處理、加工、分析的認(rèn)知神經(jīng)環(huán)路［8］，不僅可以盡快促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)，更能從整體提高患者康復(fù)的效果，縮短康復(fù)療程，對提高患者的生存質(zhì)量具有重要意義。

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［8］尹義臣 .陳卓銘，杜志宏 .卒中后認(rèn)知功能康復(fù)與神經(jīng)可塑性［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2005，20（6）：471－473.