龍建竹，陳樹，楊明，王均慷，張敏，陳平，向露

(1.遵義醫(yī)學(xué)院2009級內(nèi)分泌系在讀研究生 貴州 遵義 563003;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院干部醫(yī)療科，四川 成都 610072)

老年糖尿病出現(xiàn)腰腿痛在臨床上多見，其病因復(fù)雜，除考慮周圍血管病變所致的缺血性疼痛外，還要考慮骨質(zhì)疏松所致的脫鈣性疼痛。由于老年患者維生素D缺乏，對脂溶性維生素吸收障礙。在治療上除控制血糖，改善循環(huán)外，要注重補(bǔ)充骨重建的原料。本文報道2例糖尿病伴嚴(yán)重腰腿痛老年病例的治療經(jīng)驗。

病例1，男，81歲。發(fā)現(xiàn)血糖升高13年，雙下肢及腰背疼痛7年，于2010年10月8日入四川省人民醫(yī)院干部醫(yī)療老年內(nèi)分泌科。患者在13年前發(fā)現(xiàn)血糖升高后行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)診斷為2型糖尿病，予以阿卡波糖(拜糖平)、格列喹酮控制血糖一直達(dá)標(biāo)。7年前出現(xiàn)煩渴，手足肢端麻木伴肢端疼痛，予以胰島素控制血糖，血糖控制在餐前6～8 mmol/L，餐后在10 mmol/L以內(nèi)，并長期給予營養(yǎng)周圍神經(jīng)藥物，口服補(bǔ)鈣治療，每日鈣劑0.6 g。近一周出現(xiàn)雙下肢疼痛加重，尤以夜間疼痛明顯，嚴(yán)重影響日常生活。既往有高血壓病史，血壓控制在110～130/70～85 mmHg。入院檢查:T 36.6℃，P 70 次/分，R 20 次/分，BP 130/80 mmHg，慢性病容，兩肺未聞及干濕啰音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢肢端感覺麻木，無痛溫覺減退，雙下肢肌力IV～V級，病理征陰性。血甲狀旁腺素(PTH)18 pg/ml。肌電圖:腓神經(jīng)運(yùn)動神經(jīng)動作電位降低。骨密度:腰椎骨礦物質(zhì)密度正常，左股骨骨礦物質(zhì)密度明顯減低。MRI:C3-7、L5-S1椎間盤突出。膝關(guān)節(jié)X射線片:雙膝關(guān)節(jié)輕度退變，關(guān)節(jié)面增生，關(guān)節(jié)間隙未見明顯異常。下肢血管超聲:雙側(cè)股總動脈，腘動脈，脛前動脈，脛后動脈硬化。糖化血紅蛋白(HbA1C)6.2%。血膽固醇(TC)3.87 mmol/L，血甘油三酯(TG)0.65 mmol/L。血常規(guī)正常。心電圖提示:完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。彩超:肝膽脾胰未見異常。診斷:①2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變;②骨質(zhì)疏松癥;③高血壓3級(極高危);④腰椎病;⑤動脈粥樣硬化癥。予以控制血糖，控制血壓，保暖，患者仍然主訴腿疼，肌肉注射60萬單位維生素D3(每月60萬單位)，特別加用靜脈補(bǔ)鈣每日100～200 mg/d，同時給予抗凝、活血化瘀、改善循環(huán)等治療，1周后雙下肢疼痛明顯緩解，4周后腰腿痛明顯緩解出院。

病例2，女，79歲。發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，腰腿部陣發(fā)性疼痛1年加重1周，于2010年12月1日入四川省人民醫(yī)院干部醫(yī)療老年內(nèi)分泌科?；颊?年前發(fā)現(xiàn)血糖升高，行OGTT實驗診斷為2型糖尿病，予精蛋白鋅重組人胰島素混合針/優(yōu)泌林芯和瑞格列奈控制血糖(空腹9～14 mmol/L)，近1年出現(xiàn)腰腿部間歇性脹痛，活動后加重，休息后略緩解，伴夜間小腿抽搐，影響睡眠。給予口服補(bǔ)鈣和鈣三醇治療無好轉(zhuǎn)。既往有高血壓病史，血壓控制在130/70 mmHg。入院檢查:T 36.7℃，P 88次/分，R 20次/分，BP 140/70 mmHg，慢性痛苦面容，兩肺未聞及干濕啰音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢肢端無感覺麻木，無痛溫覺減退，雙下肢肌力IV～V級，病理征陰性。甲狀旁腺激素(PTH)18.3 pg/ml。肌電圖檢查運(yùn)動神經(jīng)動作電位及運(yùn)動傳導(dǎo)速度屬正常范圍。骨密度:腰椎骨密度減低，左股骨骨密度正常。腰椎MRI:L1～5椎體邊緣骨質(zhì)增生，L1～S1椎間盤退變，L3～4椎間盤向四周膨出且向后突出，L1～2、2～3、4～5椎間盤向四周膨出。膝關(guān)節(jié) X 射線片:雙膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)炎改變。下肢血管超聲:雙側(cè)股總動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈硬化，雙側(cè)足動脈硬化，右側(cè)股總動脈粥樣硬化伴硬斑形成，左側(cè)股總動脈、雙側(cè)腘動脈、左側(cè)脛后動脈粥樣硬化伴混合性斑塊形成。HbA1C 8%，TC 4.23 mmol/L，TG 3.15 mmol/L。血紅蛋白90 g/L，心電圖正常。彩超:輕度脂肪肝，膽囊、脾胰未見異常。診斷:①2型糖尿病，糖尿病周圍血管病變;②骨質(zhì)疏松癥;③高血壓3級(極高危);④腰椎病;⑤動脈粥樣硬化癥。予控制血糖，控制血壓，保暖，擴(kuò)血管及活血化瘀，改善循環(huán)以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，特別采用靜脈補(bǔ)鈣100～200 mg/d，肌肉注射60萬單位維生素D3，治療2周，患者夜間小腿抽搐消失，雙下肢疼痛明顯緩解出院。

討論 2型糖尿病患者骨代謝障礙在臨床上表現(xiàn)為骨質(zhì)增生多見，發(fā)生骨質(zhì)疏松較少［1］。上述兩例老年糖尿病患者雖然均有雙下肢的血管硬化和粥樣斑塊形成，但是患者在單用擴(kuò)血管治療后雙下肢及腰背仍然疼痛，而且伴夜間抽搐明顯，雙下肢疼痛以靜息痛、冷痛為表現(xiàn)，所以患者的腰腿痛除了考慮2型糖尿病患者存在周圍血管病變引發(fā)缺血性疼痛，也要考慮有骨質(zhì)疏松因素存在導(dǎo)致的脫鈣性疼痛。然而患者已在院外進(jìn)行了補(bǔ)鈣和維生素D治療，臨床效果并不好。我們考慮糖尿病患者是一組缺乏維生素D的人群，維生素D的缺乏可以加重糖代謝紊亂和胰島素抵抗［2］。老年人群由于腸道功能的退變，對脂溶性的維生素吸收均有不同程度的障礙［3］，所以雖然均在院外進(jìn)行口服補(bǔ)鈣和口服維生素D的治療，但是對于缺乏骨重建原料的老年糖尿病患者仍然顯得不夠，為此我們予以肌注維生素D3，保證維生素D的確切有效血藥濃度，同時在口服碳酸鈣1G/d的基礎(chǔ)上靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10～20 ml，以保證血鈣的有效補(bǔ)充，同時加強(qiáng)保暖，加強(qiáng)擴(kuò)血管活血化瘀改善微循環(huán)等，腰腿疼痛在短期內(nèi)明顯緩解。

在2010年EASD年會上，丹麥Aarhus大學(xué)醫(yī)院Peter Vestergaard教授談到:眾多研究已證實高血糖狀態(tài)可引發(fā)骨質(zhì)疏松。其直接作用來源于高尿鈣，過氧化物酶體增殖物激活受體(PPAR)r的表達(dá)，抑制成骨細(xì)胞分化及成骨和破骨細(xì)胞活性，骨膠原糖化以及甲狀旁腺分泌和作用異常。間接作用來源于腎功能下降維生素D轉(zhuǎn)化能力下降，骨組織存在大、小血管的損害相關(guān)［4］。國外臨床研究顯示糖尿病患者骨折風(fēng)險增加［5］，但是在1型糖尿病患者骨密度降低，骨折風(fēng)險增加;2型糖尿病患者骨密度增加，骨折風(fēng)險不變或增加。這與上述兩例2型糖尿病患者骨密度降低并不相符合。我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，老年人群仍然是骨質(zhì)疏松的高發(fā)人群，在2型糖尿病人群中骨質(zhì)疏松并不少見，治療上對骨重建需要的原料鈣劑和維生素D的補(bǔ)充需要結(jié)合老年人群特點(diǎn)，希望能夠有效的進(jìn)入血液循環(huán)進(jìn)行補(bǔ)充同時其含量一定要補(bǔ)足。

糖尿病影響骨代謝的機(jī)制仍然是非常復(fù)雜的，可以有遺傳、環(huán)境、生活方式、全身激素和局部細(xì)胞因子變化等的作用對骨質(zhì)疏松的發(fā)生、發(fā)展均起到一定的作用，患者存在骨密度和骨質(zhì)量的變化，骨折風(fēng)險增加，應(yīng)該與胰島素介導(dǎo)的細(xì)胞生物合成發(fā)生障礙有關(guān)，2型糖尿病患者是否在病程長的情況下，由于胰島功能的損害也存在胰島素介導(dǎo)的細(xì)胞生物合成發(fā)生障礙對骨質(zhì)量的損害和骨密度降低還有待于進(jìn)一步的臨床觀察和研究。

［1］Vestergaard P.Diabetes and bone metabolism.Osteoporosis Int，2007，18(4):427-444.

［2］Sugden JA，Davies Jl，Witham MD，et a1.Vitamin D improves endothelial function in pafients with Type 2 diabetes mellitus and low vitamin D levels［J］.Diabet Med，2008，25(3):320-325.

［3］孫輝.老年人使用維生素藥物應(yīng)注意的幾個問題［J］.中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué)，2008，3(17):167-168.

［4］WU xiaohong.2010 European Society of Diabetes(EASD)Annual Meeting Express.China Medical Tribune//Diabetes and bone metabolism.

［5］de Liefde 1I，VLrl der Klifi M，de Laet CE，et a1.One mineral density and fracture risk in type-2 diabetes mellitus:The Rotterdam study［J］.Osteoporos Int，2005，16:1713-1720.