陽治芳，陳忠蘭，粱 燕，鄒利群

(四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科，四川成都610041)

1 病例資料

患者，女，39歲。因“甲氨蝶呤治療宮外孕后全身皮疹3天”于2010年11月9日就診?；颊?天前因“停經(jīng)50天”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“宮外孕”，予甲氨蝶呤30 mg靜脈滴注，1天1次，治療2天。之后出現(xiàn)發(fā)熱(T 38℃ ～39.5℃，持續(xù)3天，伴全身皮疹，口腔、舌體潰爛到我科就診。以甲氨蝶呤中毒收入我科。入院時(shí)查體：T 39℃，P 98次/分，R 20分，BP 113/74 mmg，全身散在紅斑，融合成團(tuán)，口腔和會陰部可見明顯潰爛，張口困難。血常規(guī)：白細(xì)胞1.17×109/L，紅細(xì)胞2.82×1012/L，血紅蛋白87 g/L，血小板 42×109/L，血鉀 2.74 mmol/L，大便隱血(+)。初步診斷：三系減少，低蛋白血癥，低鉀血癥，藥疹，腸道感染。予充分水化、抗感染，預(yù)防真菌感染，升白細(xì)胞，止血，營養(yǎng)支持等治療措施。3天后體溫正常，第4天復(fù)查：白細(xì)胞39.08×109/L，紅細(xì)胞2.57×1012/L，血紅蛋白76 g/L，血小板105×109/L，口腔潰瘍較前好轉(zhuǎn)，可以少量進(jìn)食流質(zhì)。繼續(xù)抗感染治療。第6天腹瀉停止，進(jìn)食量增加。第8天口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，能進(jìn)食軟食，停用所有藥物治療，于第9天出院。

2 討論

甲氨蝶呤是一種抗代謝藥物，通過抑制二氫葉酸還原酶，干擾DNA的合成和細(xì)胞繁殖達(dá)到抗腫瘤作用[1]。臨床上主要用于腫瘤患者的化療。文獻(xiàn)報(bào)道甲氨蝶呤能夠抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，殺死胚胎組織，同時(shí)不破壞輸卵管組織，而用于宮外孕的保守治療[2]。但甲氨蝶呤是一種安全系數(shù)小的藥物，使用帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)非常大。大劑量時(shí)會導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)，如嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、急性肺水腫或骨髓抑制[3]，甚至正常小劑量也會出現(xiàn)多個器官嚴(yán)重?fù)p害的重癥過敏反應(yīng)[4]及粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生[5]，影響治療效果甚至導(dǎo)致患者死亡。該例甲氨蝶呤低劑量治療宮外孕致重度中毒患者經(jīng)過8天護(hù)理，患者全身情況明顯好轉(zhuǎn)出院。我們的護(hù)理體會如下：

2.1 口腔護(hù)理 入院時(shí)患者口腔感染重，疼痛明顯，張口困難，不能進(jìn)食。為減輕患者口腔疼痛和抑制霉菌生長，予0.2%利多卡因20 ml加0.9%生理鹽水200 m l稀釋液;再以制霉菌素和小蘇打各20片分別加入NS 500 ml稀釋，配成含漱液。兩種漱口液交替使用，每日三餐后及睡前含漱，并指導(dǎo)患者漱口。入院第4天患者口腔疼痛較前減輕，但白色黏液分泌物增多，流涎，予復(fù)方茶多酚含漱液(商品名：口靈)含漱，每日早、中、晚行口腔護(hù)理，口周涂液體石蠟，以保持嘴唇及口周濕潤。注意動作要輕柔，以免引起潰瘍面出血，每次進(jìn)行口腔護(hù)理前應(yīng)對患者口腔情況進(jìn)行評估，隨時(shí)觀察潰瘍變化以便調(diào)整治療方案。入院第7天口腔內(nèi)潰爛已愈合，口周已結(jié)痂，囑患者飯后改用清水漱口后，再用復(fù)方茶多酚含漱液漱口。

2.2 發(fā)熱護(hù)理 采取有效的降溫措施，加強(qiáng)皮膚護(hù)理，及時(shí)更換衣服，補(bǔ)充營養(yǎng)及水分，保持床單位清潔、干燥、平整、無渣屑，保持皮膚清潔，每日用溫水擦浴2～3次，勿用手抓皮膚，以免皮膚破潰引起感染。保持會陰部清潔，有潰瘍處予聚維酮碘溶液消毒，穿寬松的棉質(zhì)內(nèi)衣。按時(shí)測量體溫，密切觀察體溫變化。控制感染：每日房間定時(shí)空氣消毒，減少陪伴和探視時(shí)間，及時(shí)更換污染床單和被套;醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，操作前洗手，按時(shí)、準(zhǔn)確藥物治療。

2.3 營養(yǎng)支持

2.3.1 飲食指導(dǎo) 嚴(yán)重口腔潰瘍影響了患者的正常進(jìn)食。根據(jù)潰瘍的不同程度采取不同的護(hù)理措施：入院時(shí)潰瘍重，疼痛明顯，張口困難，患者不愿進(jìn)食，此期采用吸管鼓勵患者進(jìn)食少量流質(zhì)。入院第4天潰瘍稍有好轉(zhuǎn)時(shí)，開始經(jīng)口少食多餐，品種多樣化，溫度20℃ ～30℃，忌辛辣、肥甘、厚膩、煎炸之物。入院第7天口腔黏膜已愈合，囑患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，有利于增強(qiáng)口腔血液循環(huán)，促進(jìn)腸胃功能吸收[6]。防止進(jìn)一步損傷口腔黏膜，引起感染，并定期進(jìn)行評估，及時(shí)調(diào)整膳食內(nèi)容。忌食辛辣、肥甘、厚膩、煎炸之物。在飲食配備上以高蛋白、高熱量、高維生素的飲食為主。

2.3.2 靜脈營養(yǎng)支持 入院時(shí)患者進(jìn)食少，不能滿足機(jī)體需要量，應(yīng)從靜脈給予營養(yǎng)，保證患者機(jī)體的生理需要同時(shí)達(dá)到有效水化的目的，促進(jìn)甲氨蝶呤的排出。在輸液過程中注意觀察皮膚及皮下組織有無紅腫及外滲，防止液體和藥液外滲，加重皮膚感染和壞死。

2.4 心理護(hù)理 開導(dǎo)患者并對家屬進(jìn)行宣教，忌憂思、惱怒，保持心情舒暢，詳細(xì)告訴其病情，以免過分擔(dān)憂。做好有關(guān)此病的健康教育，特別是用藥知識，介紹成功案例或病例，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，特別是在入院時(shí)患者不能進(jìn)食，全身狀況差，精神差，焦慮，對治療缺乏信心，在入院第4天由于口腔內(nèi)分泌物多，患者的整體形象受到影響，家屬有了厭煩心理，一度有放棄治療的念頭。醫(yī)護(hù)人員及時(shí)給予熱情的關(guān)心和幫助，做好患者心理護(hù)理，鼓勵樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以平衡的心態(tài)接受治療。

2.5 病情觀察 加強(qiáng)巡視，密切觀察生命體征，按醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確用藥，幷觀察用藥后的反應(yīng)，隨時(shí)觀察口腔黏膜和皮膚潰爛情況，加強(qiáng)保護(hù)性隔離，預(yù)防受涼而加重病情。防止墜床等一切意外發(fā)生。

[1]景清，李戈.大劑量甲氨蝶呤治療兒童白血致嚴(yán)重不良反應(yīng)2例報(bào)告[J]. 實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2007，4(4):114.

[2]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005.

[3]吳建龍.甲氨蝶呤過量致危及生命不良反應(yīng)救治的藥學(xué)監(jiān)護(hù)[J]. 藥品評價(jià)，2010，7(10)52-55.

[4]王如美.靜推小劑量甲氨蝶呤致重癥藥疹1例臨床護(hù)理[J].齊齊護(hù)理雜志，2009，15(17):74.

[5]程秀峰，金琰.口服小劑量甲氨蝶呤導(dǎo)致全血細(xì)胞減少臨床分析[J]. 臨床醫(yī)藥實(shí)踐雜志，2009，3(18):163.

[6]王永芝.甲氨蝶呤治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎致1例重度中毒病人的護(hù)理體會[J]. 華西醫(yī)學(xué)，2006，21(3):608.