陳忠蘭，寧 寧，鄒利群，袁震飛，饒克飛

(四川大學華西醫(yī)院a.急診科，b.護理部，四川成都610041)

慢性傷口包括壓力性潰瘍、糖尿病足潰瘍等，其發(fā)病率據(jù)統(tǒng)計分別為17% ～19%、0.5% ～3%[1]，治療成本高，單例糖尿病足治療費用波動在4，595～28，000美元[2]。我國目前尚未見此方面的流行病學及衛(wèi)生經(jīng)濟學數(shù)據(jù)，但傷口的有效處理也是我國目前面臨的嚴峻問題。隨著對傷口研究的深入，傷口護理實踐發(fā)生了很大的變化，由過去的簡單更換敷料漸變?yōu)橄到y(tǒng)、動態(tài)的護理過程，也取得了顯著成效。護理人員在傷口處理中的地位也發(fā)生了顯著的變化，由過去的協(xié)助者轉變?yōu)閭谧o理的主體[3]。傷口治療中心應運而生。國外的傷口治療中心主要有依托于醫(yī)院和依托于社區(qū)的兩種類型。由于我國國情的特殊性，我國的傷口治療中心主要依托于醫(yī)院存在。本文通過參考國內(nèi)外的傷口治療中心運行經(jīng)驗，結合我院作為世界最大單體醫(yī)院，患者數(shù)量大的實際情況以及前期進行的傷口治療臨床實踐，探討適合我院的傷口中心運行模式。

1 傷口治療中心的組織構架、人員職責和要求

建立專門的組織構架，其組成人員包括傷口治療中心主任、傷口治療師、傷口專科護士及助手四級網(wǎng)絡。中心設主任一名，負責傷口治療中心的全面工作，受護理部直接領導，其應該由具有副高以上職稱的護理專家擔任，從事外科護理工作，并且具有很強的組織管理能力，在全國具有較高的學術影響力。傷口治療師負責傷口治療中心運行的具體工作，應該具備國際認證或國家認證的傷口治療資格，負責傷口治療方面的培訓、臨床科研工作及醫(yī)院內(nèi)外的復雜傷口會診工作。傷口?？谱o士是臨床工作的主體。在傷口治療師的指導下開展臨床工作，其應該具有傷口治療的理論知識，熟悉不同種類敷料的特性，并具備較強的臨床技能和一定的管理能力、臨床科研和教學能力，主要由各個病房的符合要求的護士擔任。作為傷口治療網(wǎng)絡的病房聯(lián)絡者，傷口?？谱o士的角色與職責包括執(zhí)行者：負責造口、各類傷口等的臨床處理工作;教育者，包括對造口、慢性傷口患者和家屬實施相關知識的教育;科研者：要對慢性傷口、造口患者的生活質量、并發(fā)癥的原因、種類及發(fā)生率，干預措施、實施效果以及不同處理措施的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價等進行臨床研究。管理者和協(xié)調者，評估、制定傷口管理執(zhí)行程序，協(xié)調整個跨學科健康保健隊伍的合作過程。其人力如何配置，目前國內(nèi)處于探索階段。有綜合醫(yī)院傷口護理中心人力配置為1名治療師和3名專業(yè)護士。也有的綜合醫(yī)院傷口治療中心為燒傷科醫(yī)生和護士負責，1名高年資醫(yī)生和2名?？谱o士[4，5]。但是其負責的主要是門診患者，不能完全滿足住院患者對傷口優(yōu)質治療的需求。而相當部分住院患者傷口需要治療，甚至傷口問題成為延遲出院的一個原因。鑒于此，兼顧門診和住院患者的傷口治療中心如何合理配置傷口?？谱o士是需要探索的一個重要問題，由于國內(nèi)外均無成熟的經(jīng)驗可以借鑒，因此，我們遵循傷口?？谱o士數(shù)量依據(jù)患者數(shù)量而定的原則，邊實踐邊完善，初步確定大約每20個患者配置傷口專科護士和一個助手。助手是傷口專科護士發(fā)展的初級階段，協(xié)助傷口處理時患者體位的擺放、傷口治療室的環(huán)境管理、傷口換藥時在傷口治療師指導下的傷口評估、傷口資料收集等。

2 傷口治療中心的運行模式

主要以門診和病房傷口治療室的形式運行。臨床上需要處理的傷口多，單純在門診設立治療室難以滿足患者的需求，因此在門診和部分存在較多傷口的病房設立傷口治療室，病房治療室的設定主要依病房傷口數(shù)量和傷口治療專業(yè)人員的人力資源確定。如很多骨科傷員由于交通意外受傷，受傷環(huán)境差，傷口感染概率增加，同時骨科人力資源構成中有一名取得國際傷口治療資格的護士，因此在骨科設立傷口治療室作為試點，處理外科創(chuàng)傷所致的傷口，同時處理術后感染的傷口。未設立治療室的病房設立專門的傷口專業(yè)護士作為聯(lián)絡員。各病房存在的傷口由本病房的傷口專業(yè)護士處理，疑難傷口邀請傷口治療師會診，共同確定治療方案。傷口治療師每周固定時間門診處理門診患者傷口。此外，有傷口治療需求的門診和出院患者預約傷口治療師，在病房傷口治療室完成傷口治療。傷口治療中心定期開展傷口沙龍活動，邀請國內(nèi)外著名的傷口治療師進行傷口最新治療理念和知識的培訓;院內(nèi)疑難傷口的病案討論，交流采取的有效措施，治療過程中需要注意的問題等，促進傷口治療水平共同提高。

3 傷口治療中心的工作內(nèi)容

3.1 臨床工作 在“濕性愈合理論”指導下開展臨床工作，提倡多學科協(xié)作。所處理的傷口范圍包括急性清潔傷口、造口、瘺管、血管性潰瘍、壓力性潰瘍、糖尿病足的預防及護理、神經(jīng)源性傷口、脂肪液化，外傷性潰瘍，輸液滲漏皮膚組織壞死等慢性不愈合的傷口、感染傷口及疑難傷口等。急性清潔傷口包括術后切口、取皮區(qū)等。此類傷口數(shù)量巨大且處理相對規(guī)范簡單。因此此類傷口只要由主管醫(yī)生和助手完成。

慢性不愈合傷口對患者、醫(yī)務人員都是一個挑戰(zhàn)[6]。有研究表明慢性不愈合傷口是導致患者病殘、死亡的另一個危險因素，同時可以導致患者生命質量降低[7];慢性傷口導致的經(jīng)濟負擔重，從勞力喪失角度難以估計，還增加了醫(yī)療成本[8]。國際上眾多的傷口中心均利用多學科合作模式進行慢性傷口處理[9]。因此對于慢性傷口如糖尿病足、靜脈潰瘍、壓瘡等，外科感染傷口、外科創(chuàng)傷術前創(chuàng)面的處理，及術后感染傷口的處理提倡多學科協(xié)助完成，這樣能夠在內(nèi)聚集相關專業(yè)的醫(yī)護人員，統(tǒng)一思想，統(tǒng)一工作流程與要求，統(tǒng)一治療方案，使對傷口的救治效率更高，安全性更強，有效性更明顯。

疑難傷口的處理需要傷口治療師和醫(yī)生的密切配合。存在疑難傷口的傷員全身狀況一般較差，可能存在低蛋白血癥、創(chuàng)面過大、全身感染等，處理難度大，需要協(xié)調好傷口全部和全身狀況改善的關系。為保證醫(yī)療質量，需要主管醫(yī)生和傷口治療師密切配合。

3.2 科研工作 對傷口的處理需要在基于循證的臨床試驗的指導下。因此在傷口護理中心開展科研工作是非常必要的[10]。傷口治療中心為臨床科研的開展提供良好的平臺。同時由于我國護理教育相對滯后并且由于護理人力資源短缺等原因導致目前很少人投入到傷口的系統(tǒng)研究中，目前傷口治療的研究多為觀察性研究，停留在病例報道層面，研究方案論證強度低，研究結果的可信度不高。以往的傷口治療研究，采取臨床對照和隨機對照研究存在一定難度，而傷口治療中心這一平臺，能夠系統(tǒng)的收集傷口資料，動態(tài)觀察傷口變化，為開展臨床對照研究、隨機對照研究乃至相關的系統(tǒng)評價提供了平臺。

3.3 培訓工作 對醫(yī)生護士進行傷口治療理論和操作技能等進行培訓。傷口治療的順利開展需要醫(yī)生的密切配合，醫(yī)生傷口治療理念的轉變是傷口治療工作順利開展的一個重要方面。傷口治療中心不定期開展傷口沙龍和傷口講座，通過邀請國內(nèi)外著名的傷口治療師進行傷口最新治療理念和知識的培訓，規(guī)范傷口處理的流程和方法;通過院內(nèi)疑難傷口的病案討論，交流傷口處理有效措施，治療過程中需要注意的問題等，促進傷口治療水平共同提高。另外傷口治療中心還負責傷口治療?？谱o士的培養(yǎng)，促進傷口治療的可持續(xù)發(fā)展;還承擔院外醫(yī)護人員的傷口培訓工作，從而帶動整個片區(qū)傷口治療水平的共同提高。

4 展望

傷口治療中心具有較大的社會效益和潛在的經(jīng)濟效益。如骨科和急診科患者，以前一旦傷口或手術切口感染，處理方式往往比較單一，結果延長了住院時間，增加了患者痛苦和經(jīng)濟負擔，而傷口治療中心的運行促進了患者和醫(yī)院的“雙贏”。研究發(fā)現(xiàn)對于依托于醫(yī)院的傷口治療中心的運行能夠提高醫(yī)院的收益[4]。但目前我國的傷口治療中心的運行實踐仍處于初級階段，所開展的傷口治療實踐受到多個方面的限制，如人力資源、“干性愈合理論”的慣性思維等因素。隨著傷口護理護士的培養(yǎng)及護理人力配置的充足，我國傷口治療實踐的廣度和深度定會上升到一個新高度。

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