王 烈,趙澤良,魏蜀良

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科,四川南充637000)

食管癌、賁門癌術(shù)后吻合口瘢痕狹窄,是該類疾病術(shù)后常見并發(fā)癥之一。目前國內(nèi)大多采用改進(jìn)吻合方式或減少吻合口安全性如不作全層加強(qiáng)縫合、減少胃套入包埋吻合口等方法以降低吻合口狹窄的發(fā)生。川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科從2000年3月至2010年3月,先后3個治療組持續(xù)10年用食物擴(kuò)張法對患者術(shù)后進(jìn)行進(jìn)食指導(dǎo),簡單有效地預(yù)防了吻合口狹窄的發(fā)生,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組477例,男340例,女137例,年齡23～88歲。其中食管癌433例,賁門癌44例。手術(shù)前后3個月均未進(jìn)行放療及其他介入治療。

1.2 吻合口處理

全組吻合器胸內(nèi)吻合。2002年前主要使用國產(chǎn)GF-Ⅱ型可重復(fù)使用吻合器,2002年后全部采用國產(chǎn)WGWA、WGWB型一次性吻合器。器械吻合后吻合口全周用1號絲線全層間斷加強(qiáng)縫合8～16針,食管胃漿肌層袖試套入縫合8～12針。

1.3 食物擴(kuò)張法

一般情況術(shù)后7 d開始進(jìn)食流質(zhì)飲食,14 d進(jìn)食半流質(zhì)飲食,術(shù)后21 d起囑患者每天至少進(jìn)食一餐較干硬少纖維食物,如干飯、饅頭等,術(shù)后1個月進(jìn)普食至少持續(xù)3個月。

2 結(jié)果

全組無吻合口瘺發(fā)生,6例術(shù)后1～2個月期間進(jìn)普食有梗噎感,指導(dǎo)患者堅持該法,3個月后上述癥狀逐漸消失。4例3個月后明顯吞咽不暢,食管造影吻合口內(nèi)徑0.5～1.0 cm,其中2例未重視進(jìn)食指導(dǎo)并過分小心,術(shù)后持續(xù)進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食;1例老年患者有長期喜食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食的習(xí)慣,術(shù)后未按指導(dǎo)進(jìn)食;1例幾乎全齒缺失,無法進(jìn)食干硬食物。4例發(fā)生狹窄患者可視為未完成食

物擴(kuò)張法。

3 討論

使用吻合器導(dǎo)致吻合口狹窄發(fā)生率一般在1.6%～11%,多數(shù)報道在5%左右[1-3]。吻合口狹窄雖不是致命并發(fā)癥,但嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量,術(shù)后營養(yǎng)狀況不能盡快恢復(fù)到術(shù)前狀態(tài),也會影響進(jìn)一步放化療等綜合治療。

食管胃吻合口愈合是以局部瘢痕增生為基礎(chǔ)的病理過程,理論上任何吻合方式均有狹窄的可能。吻合口狹窄主要形成在術(shù)后1～2個月,所以筆者選擇在這個時段前后用食物對吻合口進(jìn)行及時、持續(xù)、有效地擴(kuò)張。實際上術(shù)后半年內(nèi)吻合口大小存在一個動態(tài)變化過程,對使用吻合器病例吻合口用胃鏡連續(xù)動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)[4],術(shù)后3個月局部炎癥及瘢痕化達(dá)高峰,術(shù)后5個月后,隨著吻合釘脫落、局部炎癥反應(yīng)減輕及瘢痕軟化,狹窄程度明顯減輕。瘢痕初期吻合口具有一定彈性及重塑性,本組6例雖有狹窄趨勢,在隨訪中解除心理障礙,堅持進(jìn)食計劃,3～5個月后取得滿意臨床效果。

食物擴(kuò)張法不會對吻合口安全造成威脅,一些基礎(chǔ)研究顯示早期吻合口強(qiáng)度遠(yuǎn)比想象的牢固[5]。本組吻合口食管胃全層對折釘合,局部有吻合釘存留,全周全層間斷縫合,在外還有胃食管肌漿層套入,是目前多種吻合方式中產(chǎn)生瘢痕因素最多的一種,但無一例發(fā)生吻合口瘺及狹窄,說明該方法具有較高的安全性及可靠性。

本組4例雖然實際上未進(jìn)行食物擴(kuò)張而出現(xiàn)狹窄發(fā)生,也取得一些經(jīng)驗及教訓(xùn):1)向患者宣教時,對該法的重要性及后果強(qiáng)調(diào)不夠;2)未充分了解患者的進(jìn)食習(xí)慣;3)對全齒缺失的患者建議配置義齒或定期隨訪以便早期食管擴(kuò)張。

[1] 劉繼輝,楊小龍,任剛,等.食管、賁門癌切除胸內(nèi)機(jī)械吻合術(shù)后并發(fā)癥分析[J].醫(yī)學(xué)信息手術(shù)分冊,2008,21(10):867-869.

[2] 蘇彥河,黃壯士,楊鯤鵬,等.食管和賁門癌術(shù)后吻合口狹窄和預(yù)防措施[J].中國醫(yī)師雜志,2007,9(1):95-96.

[3] 方伊剛,張喜清.95例食管賁門癌術(shù)后并發(fā)癥分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2005,27(7):484.

[4] 翟偉,馮倫高,楊林,等.食管賁門癌切除器械吻合術(shù)中CDH型吻合器術(shù)后轉(zhuǎn)化過程[J].實用癌癥雜志,2001,16(6):622-624.

[5] 王烈,趙澤良,楊紹福,等.食管胃模擬吻合口抗強(qiáng)力測試及預(yù)防術(shù)后狹窄的臨床對照觀察[J].中華新醫(yī)學(xué),2002,3(12):1087-1088.