周 東,王學(xué)閩,黃海林

(武警江西總隊(duì)醫(yī)院普外科,南昌330001)

直腸癌是我國常見的大腸惡性腫瘤,其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢,中下段直腸癌占85%[1]。低位直腸癌患者在根治性切除腫瘤的同時(shí),在不影響根治效果和不增加局部復(fù)發(fā)的前提下,爭取更多的保肛機(jī)會(huì),以保留其滿意的排便控制功能、保證患者術(shù)后生活質(zhì)量,已成為目前直腸癌治療研究的課題。2007年3月至2010年3月武警江西總隊(duì)醫(yī)院普外科利用吻合器技術(shù)及保留肛管括約肌術(shù)式,在全直腸系膜切除(total mesoretal excision,TME)的基礎(chǔ)上完成低位直腸癌保肛手術(shù)26例,取得了較好的療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇直腸癌患者26例,男18例,女8例,年齡48～72歲,平均55.6歲。其中以便中帶血就診15例,以大便次數(shù)變多就診5例,以里急后重為主就診6例。所有病例術(shù)前均行直腸鏡檢查并作活檢確診。癌灶下緣距肛緣均為6 cm以內(nèi),其中病變占腸壁周徑1/2的10例,占1/3的16例。病理學(xué)分型:高分化腺癌12例,分化腺癌14例。改良Dukes分期:A期14例,B期10例,C期2例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉,手術(shù)按無瘤原則,結(jié)扎近側(cè)結(jié)腸,向遠(yuǎn)側(cè)腸腔注入氟尿嘧啶(5-FU)1.0 g,于腸系膜下動(dòng)靜脈起始部清掃淋巴結(jié)及脂肪組織后斷扎根部及乙狀結(jié)腸系膜,電刀沿盆壁筋膜銳性分離至提肛肌水平,要求保持直腸系膜的完整性,向兩側(cè)游離。電刀切斷直腸側(cè)韌帶,直腸前壁也銳性分離切割至肛提肌水平,裸化腸管,在腫瘤遠(yuǎn)側(cè)預(yù)閉合部位的上方置直角鉗鉗夾,用洗必泰或碘伏沖洗遠(yuǎn)端直腸腔后,鉗夾下放置閉合器閉合,切斷腸管,距腫瘤上緣15 cm以上的適當(dāng)部位切斷乙狀結(jié)腸。乙狀結(jié)腸殘端置入抵釘座作荷包縫合收緊荷線,自肛門緩緩插入彎形吻合器,在閉合緣中點(diǎn)下方穿出,吻合器的引鉆釘與上端結(jié)腸殘端抵釘座相對(duì)合,仔細(xì)檢查上端結(jié)腸有無扭轉(zhuǎn),明確吻合器上下端之間無嵌入其他組織,旋緊螺旋鈕并打開保險(xiǎn)進(jìn)行切割吻合,取出吻合器后常規(guī)檢查近、遠(yuǎn)端切割圈是否完整,以決定是否對(duì)吻合加固縫合,并置引流。術(shù)后開通引流管行負(fù)壓引流,引流1周左右(已有排又無漏時(shí))方可拔除。

1.2.2 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后1周內(nèi)擴(kuò)肛;術(shù)后病理檢查兩切端無癌細(xì)胞浸潤,均給予2周常規(guī)化療,方案為5-FU+醛氫葉酸(CF)+順鉑(DDP)(或奧沙利鉑),30 d為1個(gè)療程,至少6個(gè)療程。

2 結(jié)果

全組無手術(shù)死亡,無吻合口瘺、切口感染及吻合口狹窄,術(shù)后均一期愈合。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)大便次數(shù)較多,每日4～10次,3個(gè)月后,排便逐漸恢復(fù)正常。隨訪6個(gè)月～3年,未見癌復(fù)發(fā),無性功能和泌尿功能障礙,生活質(zhì)量良好。

3 討論

直腸癌保肛手術(shù)是指保留肛門括約肌功能的直腸癌切除術(shù)。隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的提高,保肛術(shù)治療低位直腸癌既可獲得較滿意的療效,又可使患者免受人工肛門之痛苦及術(shù)后生活不便,已在臨床被廣泛應(yīng)用。目前主要存在的爭議是該手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率的情況以及是否達(dá)到根治的效果。而徹底的根治手術(shù)、延長患者的生存期限是必須遵循的第一原則。手術(shù)是否成功必須具備:1)不因保肛手術(shù)而影響患者的生存期;2)不因保肛手術(shù)而增加術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性;3)保肛手術(shù)后應(yīng)有較好的控便及排便功能。腫瘤下緣長度及其周圍組織切除范圍是影響術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素。對(duì)低位直腸癌患者來說,癌腫遠(yuǎn)側(cè)腸管切除的安全距離是決定能否保肛的主要因素。臨床資料顯示切除直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸管2 cm與切除5 cm者的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率、生存率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這說明直腸癌遠(yuǎn)側(cè)腸管切除的安全距離是在無牽拉狀態(tài)下切除2 cm,而非傳統(tǒng)概念的5 cm,現(xiàn)在已成為廣大學(xué)者的共識(shí)[2]。本組遠(yuǎn)切端均在2 cm或以上,通過隨訪,未見癌復(fù)發(fā),證明也是安全的。筆者認(rèn)為,保肛手術(shù)必須遵循腫瘤根治的原則,對(duì)不同病例施行不同的根治切除術(shù),對(duì)于不適宜的患者不能勉強(qiáng)施行保肛手術(shù)。王昆華等[3]認(rèn)為保肛治療適應(yīng)證應(yīng)根據(jù)腫瘤病期、大小、浸潤深度、病理類型、距齒線距離等情況決定。1)腫瘤距齒狀線不少于2 cm,直徑＜3 cm或小于腸周徑的1/2,可被推動(dòng),癌周組織無浸潤。2)中、高分化癌。3)術(shù)中病理排除癌細(xì)胞殘留。4)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、預(yù)期生存期較短的患者,如具備保肛的條件且腫瘤已引起梗阻必須手術(shù)時(shí)。5)高、中分化腺癌＞腸周徑的1/2但≤3/4,且距齒狀線4 cm以上;低分化腺癌、黏液腺癌未浸透深肌層,環(huán)周度≤1/2且距齒狀線6 cm以上。⑥近肛管部,但患者堅(jiān)決拒絕Miles手術(shù)。保肛手術(shù)應(yīng)該把腫瘤的根治放在第一位,嚴(yán)格掌握保肛手術(shù)的適應(yīng)證是預(yù)防并發(fā)癥和減少復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)的直腸癌低位前切除和腹會(huì)陰切除局部復(fù)發(fā)率高,常并發(fā)性功能和泌尿功能的損傷,其原因主要是手術(shù)時(shí)直腸系膜切除不徹底,損傷了交感和(或)副交感神經(jīng)有關(guān)。TME手術(shù)是在直視下沿壁層盆筋膜銳性切除直腸及其系膜,同時(shí)注意盆腔自主神經(jīng)的走行,這樣保證了直腸系膜完全切除,又保留了神經(jīng)叢,無疑對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)大有益處。低位保肛術(shù)后最常見的并發(fā)癥是吻合口漏,發(fā)生率國外為2.0～10.0%,國內(nèi)為2.5%～9.3%[4]。吻合器的使用使盆腔內(nèi)的低位結(jié)直腸吻合變得簡單容易、安全系數(shù)高,吻合口漏的發(fā)生率明顯降低。有作者提出對(duì)行TME者常作結(jié)腸或小腸造口以預(yù)防術(shù)后發(fā)生吻合口漏[5]。本研究中26例患者均未發(fā)生吻合口瘺和狹窄。筆者認(rèn)為,吻合口瘺和狹窄主要在于預(yù)防,要充分做好患者的術(shù)前準(zhǔn)備和腸道準(zhǔn)備,糾正患者術(shù)前貧血和低蛋白血癥;吻合時(shí)要保障吻合口良好的血運(yùn),實(shí)現(xiàn)無張力吻合,如有張力要充分游離結(jié)腸和脾曲,但要保持結(jié)腸系膜緣血管的完整性以保證吻合口的血運(yùn)正常。選用和結(jié)腸粗細(xì)相適宜的吻合器管徑,吻合時(shí)操作要輕柔不可粗暴。術(shù)中用生理鹽水充盈吻合口觀察有無滲漏,如有將進(jìn)行修補(bǔ)加強(qiáng)縫合。在吻合口周圍涂以生物黏合劑,以保護(hù)吻合口和吻合口周圍進(jìn)行充分有效的負(fù)壓引流。術(shù)后擴(kuò)肛以保持引流大便通暢。術(shù)后即使發(fā)生了吻合口漏,由于漏口位于腹膜外,對(duì)機(jī)體的影響并不嚴(yán)重,經(jīng)保守療法多能治愈,因此不主張行TME者常規(guī)作結(jié)腸或小腸造口。

綜上所述,筆者認(rèn)為,TME與傳統(tǒng)的Miles手術(shù)相比,具有切除徹底、術(shù)后局部復(fù)發(fā)率低、保肛率高、術(shù)后性功能及膀胱功能障礙發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn),在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量。

[1] 李衛(wèi).低位直腸癌的保肛手術(shù):附58例分析[J].中華現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(2):230-232.

[2] 萬遠(yuǎn)廉,潘義生.低位直腸的保肛術(shù)式[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(4):290-291.

[3] 王昆華,龔昆梅,鐘鳴,等.直腸癌保肛術(shù)并發(fā)癥與復(fù)發(fā)的影響因素及防治[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):506-508.

[4] 許玉成,莊競,王程虎.雙吻合器保肛術(shù)后吻合口漏的預(yù)防[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(9):538-539.

[5] 柳逸斌.TME原則下保肛手術(shù)治療低位直腸癌24例臨床分析[J].結(jié)直腸肛門外科,2009,15(4):259-260.