朱艷梅，易華容

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科，南昌 330006）

腦脊液漏是耳鼻喉-頭頸外科較常見(jiàn)的疾病，包括腦脊液鼻漏和腦脊液耳漏，外傷、腫瘤及醫(yī)源性損傷為三大主要因素。由于漏口導(dǎo)致顱內(nèi)外環(huán)境相通，容易發(fā)生致命性的顱內(nèi)感染，同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間腦脊液丟失會(huì)引發(fā)電解質(zhì)平衡紊亂和腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳科2002年6月至2010年6月共完成手術(shù)修補(bǔ)腦脊液漏患者28例，現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

28例腦脊液漏患者中腦脊液鼻漏者18例（外傷性13例，醫(yī)源性損傷3例，神經(jīng)外科顱底手術(shù)后腦脊液漏2例），腦脊液耳漏10例（中耳炎術(shù)后8例，顳骨腫瘤術(shù)后2例）。除3例腦脊液鼻漏、4例腦脊液耳漏患者為本科其他手術(shù)中發(fā)生而立即一期行腦脊液修補(bǔ)術(shù)外，其他病例病程均為14d～3個(gè)月，平均27d。所有患者術(shù)前均表現(xiàn)為前鼻孔或后鼻孔、外耳道有清亮透明液體流出，彎腰用力時(shí)加重，綜合病史、臨床表現(xiàn)、術(shù)前檢查確診為腦脊液漏。

1.2 手術(shù)方法

18例腦脊液鼻漏的患者中17例行經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)修補(bǔ)，1例行鼻側(cè)切開(kāi)修補(bǔ)；10例腦脊液耳漏患者行經(jīng)乳突進(jìn)路顯微鏡下修補(bǔ)。術(shù)中先制備漏口周圍新鮮創(chuàng)面，再采用顳肌筋膜和脂肪塊混合生物蛋白膠等修補(bǔ)，漏口較大時(shí)加部分肌肉組織或鼻腔黏膜瓣縫合加固[1]，然后鼻腔行碘仿紗條填塞14d后去除紗條。

1.3 結(jié)果

28例患者術(shù)后均獲6個(gè)月～8年的隨訪，平均3.2年。其中26例一次手術(shù)修補(bǔ)成功（92.9%），1例復(fù)發(fā)經(jīng)鼻側(cè)切開(kāi)修補(bǔ)，1例轉(zhuǎn)神經(jīng)外科開(kāi)顱修補(bǔ)，復(fù)發(fā)病例均第2次手術(shù)修補(bǔ)成功，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于腦脊液從顱內(nèi)漏出，使得患者均背負(fù)嚴(yán)重的心理壓力，焦慮、恐懼、悲觀抑郁等不良情緒表現(xiàn)明顯，影響患者的正常飲食和睡眠，降低機(jī)體的抵抗力和康復(fù)能力，對(duì)手術(shù)治療和康復(fù)產(chǎn)生不良影響。這時(shí)護(hù)理人員應(yīng)做好患者心理疏導(dǎo)，降低患者的焦慮和恐懼情緒。首先為患者仔細(xì)解答腦脊液漏的病因、手術(shù)修補(bǔ)術(shù)的原理，并介紹本科既往有相同手術(shù)成功的病例。其次向患者介紹本次手術(shù)方法具有微創(chuàng)、不需開(kāi)顱的優(yōu)點(diǎn)，手術(shù)大概費(fèi)用、康復(fù)時(shí)間等。經(jīng)過(guò)這些術(shù)前交流疏導(dǎo)后，患者能夠擺脫不良情緒影響，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)務(wù)人員完成手術(shù)。

2.1.2 病情觀察

部分患者入院時(shí)腦脊液漏部位不明，多見(jiàn)于外傷導(dǎo)致的腦脊液鼻漏患者，而準(zhǔn)確地確定顱底骨折后硬腦膜撕裂的部位是手術(shù)能否成功實(shí)行的關(guān)鍵，因此術(shù)前須經(jīng)過(guò)鼻內(nèi)鏡、高分辨率薄層CT、磁共振等特殊檢查，必要時(shí)行鞘內(nèi)注射熒光素再行藍(lán)光鼻內(nèi)鏡檢查才可確定漏口準(zhǔn)確部位[2]。一般來(lái)說(shuō)，在患者腦脊液漏量最多時(shí)檢查陽(yáng)性率更高。護(hù)理人員須密切觀察患者，隨時(shí)與患者保持溝通，記錄24h期間腦脊液漏量最多的時(shí)間段或某種能加大漏量的體位與活動(dòng)情況，然后通知醫(yī)生在最佳時(shí)間段做上述檢查。此外，護(hù)理人員還應(yīng)重點(diǎn)觀察患者有無(wú)顱內(nèi)感染跡象。最早反應(yīng)感染的指標(biāo)是發(fā)熱，早期發(fā)熱可能比較隱匿不典型，護(hù)理人員必須定時(shí)測(cè)定生命體征，及早發(fā)現(xiàn)異常情況（瞳孔、意識(shí)、頭痛、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等），及時(shí)通知醫(yī)生做相應(yīng)處理。部分患者腦脊液經(jīng)鼻咽部下流可滴漏至肺部，引起肺部感染，表現(xiàn)為咳嗽、咳痰等支氣管刺激癥狀，應(yīng)密切觀察。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

告知患者術(shù)前嚴(yán)格臥床，取頭高腳低位，禁止做低頭彎腰或用力屏氣動(dòng)作，嚴(yán)格督促患者執(zhí)行醫(yī)囑。合理膳食，保證蛋白質(zhì)、維生素和電解質(zhì)攝入量，少進(jìn)油膩食物，有便秘者采用物理或藥物方法排便。術(shù)區(qū)和取肌瓣區(qū)備皮，全身應(yīng)用廣譜抗生素，部分患者需要做好開(kāi)顱準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

耳鼻喉頭頸外科微創(chuàng)修補(bǔ)腦脊液漏手術(shù)并發(fā)癥較少，但是仍有一些顱內(nèi)并發(fā)癥可能發(fā)生，如腦脊液漏復(fù)發(fā)增多、腦水腫、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、神經(jīng)損傷、癲發(fā)作等，因此術(shù)后護(hù)理觀察非常重要。

2.2.1 顱內(nèi)情況觀察

由于手術(shù)制備修補(bǔ)創(chuàng)面需要修剪硬腦膜，部分膨出的腦組織必須切除，因此術(shù)后可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血和感染，嚴(yán)重可導(dǎo)致腦疝死亡。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察腦部體征，測(cè)定瞳孔大小、對(duì)光反射和視力，必要時(shí)通知醫(yī)生會(huì)診眼底視乳頭有無(wú)水腫；精神方面有無(wú)煩躁、嗜睡、劇烈頭痛和意識(shí)障礙，有無(wú)嘔吐和四肢張力改變的情況。

2.2.2 腦脊液漏的觀察

術(shù)后腦脊液漏的觀察是十分重要的。手術(shù)雖然修補(bǔ)了漏口，但由于顱內(nèi)高壓、移植物移位、鼻腔或耳內(nèi)填塞物脫落均可導(dǎo)致腦脊液再漏，因此對(duì)鼻腔和耳道流出的液體應(yīng)仔細(xì)觀察。腦脊液和一般分泌物有以下方法鑒別：如血性滲出液痕跡中心為紅色，而周邊清澈，則為腦脊液漏；流出液的量和速度與體位變化有無(wú)關(guān)聯(lián)也是重要體征之一；取0.5mL漏出液測(cè)定葡萄糖和β-2載鐵蛋白含量，腦脊液葡萄糖含量＞1.7mmol·L-1，而β-2載鐵蛋白僅存在于腦脊液和內(nèi)耳外淋巴液中[3]，陽(yáng)性者則可確診腦脊液漏，立即通知醫(yī)生進(jìn)行處置。本研究中有2例腦部腫瘤修補(bǔ)術(shù)后發(fā)生再漏，而外傷性腦脊液漏手術(shù)修復(fù)后未見(jiàn)復(fù)發(fā)病例，提示腦腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率偏高，因本研究中病例偏少，尚需進(jìn)一步積累資料驗(yàn)證。

2.2.3 急診腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)后患者的護(hù)理

本研究中7例病例是在行常規(guī)經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)和乳突手術(shù)時(shí)發(fā)生的腦脊液漏，術(shù)中發(fā)現(xiàn)立即修補(bǔ)，手術(shù)方式與陳舊性腦脊液漏相同。這7例患者術(shù)前并無(wú)思想準(zhǔn)備，術(shù)后患者家屬以及本人均有情緒波動(dòng)，這時(shí)護(hù)理人員首先要做好家屬的安撫工作，配合醫(yī)生向患者解釋以取得患者及家屬的信任，才有利于進(jìn)行下一步治療，經(jīng)過(guò)這些細(xì)致的工作，避免一些可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛。在急診手術(shù)進(jìn)行的同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)配合醫(yī)生一同參與患者第一時(shí)間的談話、治療及護(hù)理，這些對(duì)于后續(xù)康復(fù)和治療是非常重要的。

總之，筆者認(rèn)為護(hù)理人員術(shù)前應(yīng)重點(diǎn)做好心理護(hù)理和病情觀察，協(xié)助醫(yī)生診斷定位，術(shù)后嚴(yán)密觀察各種并發(fā)癥的發(fā)生，積極實(shí)施患者及家屬的術(shù)后心理護(hù)理和疏導(dǎo)，有利于手術(shù)的圓滿完成。

[1] 文衛(wèi)平，許庚，張相民，等.腦脊液鼻漏的治療[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（5）：366-369.

[2] Lindstom D R，Toohill R J，Loehrl T A，et al.Management of cerebrospinal fluid rhinorrhea：the medical college of wisconsin experience[J].Laryngoscope，2004，114（6）：969-974.

[3] Sanders E L，Clark R J，Katzmann J A.Cerebrospinal fluid leakage：agarose gel electrophoresis detection of beta（2）-transferrin and nephelometric quantification of beta-trace proteinJ[J].Clin Chem，2004，50（12）：2401-2403.