趙 紅，王妍妍，王婷婷

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）[1]是 20 世紀(jì) 80年代加拿大Mamaste醫(yī)學(xué)院的教育者將他們建立的“證據(jù)規(guī)則”基礎(chǔ)上的臨床工作模式，又稱實(shí)證護(hù)理，是近年來護(hù)理學(xué)發(fā)展起來的一種提高護(hù)理實(shí)踐科學(xué)性和有效性的方法[2]。其定義為“慎重、準(zhǔn)確、明智的應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最好的研究證據(jù)，并根據(jù)護(hù)士的個人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合，制定出完整的護(hù)理方案”[3]。筆者所在醫(yī)院將循證護(hù)理應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換患者的護(hù)理實(shí)踐中，促進(jìn)護(hù)士去尋找科學(xué)、有效的護(hù)理，以指導(dǎo)了護(hù)理工作，降低了并發(fā)癥的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組72例。男22例，女50例；年齡47～79歲，平均65歲。單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換67例，雙側(cè)5例。其中雙側(cè)同期置換者4例，單側(cè)置換者68例。退行性骨性關(guān)節(jié)炎56例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎13例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例。

1.2 方法 建立循證護(hù)理小組。護(hù)士長帶領(lǐng)本科室全體護(hù)士成立了“膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的循證護(hù)理小組”。護(hù)士長任組長，2位責(zé)任組長任副組長，其余13名護(hù)士任組員，小組成員共計(jì)16人。組長安排具體成員從中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫查閱相關(guān)資料，列出護(hù)理要點(diǎn)，并利用工作之余召開學(xué)習(xí)討論會，將大家不同見解提出共同討論分析，必要時邀請有經(jīng)驗(yàn)主任專家指導(dǎo)。經(jīng)過討論后提出5個共同問題：①術(shù)前指導(dǎo)；②術(shù)后發(fā)熱；③深靜脈血栓的預(yù)防；④術(shù)后感染；⑤術(shù)后功能康復(fù)。

2 循證護(hù)理實(shí)踐

2.1 術(shù)前指導(dǎo) ①心理安慰：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年開展的新技術(shù)，又是筆者所在科開展的新業(yè)務(wù)，患者及家屬會產(chǎn)生不同程度的緊張、恐懼等情緒，如：對手術(shù)缺乏了解，懷疑手術(shù)效果，更擔(dān)心手術(shù)意外的發(fā)生等；針對以上問題采取多項(xiàng)心理干預(yù)措施；2名副組長負(fù)責(zé)患者全程護(hù)理，與患者及家屬溝通，消除不良情緒，介紹成功病例，增加信心，使患者了解全過程，積極配合醫(yī)護(hù)工作；②術(shù)前準(zhǔn)備：完善做好心、肝、肺、腎常規(guī)檢查，做好基礎(chǔ)護(hù)理；術(shù)前1 d備皮，檢查手術(shù)部位皮膚，如有癤、毛囊炎、皮膚病等及時治療痊愈后方能接受手術(shù)；詢問患者有無藥物過敏史及既往史；術(shù)前6 h禁食、4 h禁水，對過度緊張的患者術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑；留置尿管，術(shù)前30 min給予靜脈滴注抗生素，以減少感染機(jī)會；積極控制血糖，術(shù)前空腹血糖維持在9 mmol/L以下，血壓維持在 140/90mmHg（1mmHg=0.133 kPa）以下；進(jìn)行衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)患者練習(xí)床上使用便器，做好術(shù)前床單位準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后發(fā)熱 術(shù)后1～3 d體溫升高屬于術(shù)后吸收熱，多是由于切口的組織分解產(chǎn)物被吸收而引起的。8～10 d因置入金屬假體、骨水泥、聚乙烯等磨損碎屑而引起異物熱；術(shù)后感染、栓塞性靜脈炎、脂肪栓塞綜合征以及便秘都是發(fā)熱的原因[4]。護(hù)士每天監(jiān)測體溫變化，出現(xiàn)體溫升高及時查找原因，采取措施。

2.3 深靜脈血栓的預(yù)防 由于患者長期臥床、術(shù)后疼痛、局部肢體腫脹活動受限、靜脈回流減慢等原因都有可能引起深靜脈血栓。早期應(yīng)抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，自遠(yuǎn)心端向近心端按摩下肢，鼓勵患者在耐受疼痛的情況下盡早開始踝關(guān)節(jié)、股四頭肌收縮練習(xí)。預(yù)防性使用抗凝藥物，穿彈力襪或使用下肢抗栓泵等物理治療。

2.4 術(shù)后感染 術(shù)后感染是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，通常將導(dǎo)致切除關(guān)節(jié)成形術(shù)、膝關(guān)節(jié)融合術(shù)等嚴(yán)重后果[5]。術(shù)后要保持病房整潔、安靜、舒適、空氣流通良好。嚴(yán)格無菌操作，引流管及引流袋的位置禁止高過引流管出口水平位，密切觀察引流液的情況。飲食應(yīng)高熱量、高蛋白、高維生素類食物，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

2.5 術(shù)后功能康復(fù) 術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛是造成關(guān)節(jié)僵硬的主要原因之一，而術(shù)后早期關(guān)節(jié)鍛煉又影響膝關(guān)節(jié)今后的功能和活動度。應(yīng)越早越好，以主動鍛煉為主。麻醉過后開始做踝關(guān)節(jié)的屈伸練習(xí)。術(shù)后1～3 d鍛煉股四頭肌收縮練習(xí)。術(shù)后4～7 d CPM機(jī)輔助鍛煉膝關(guān)節(jié)屈伸。術(shù)后第8天患者耐受情況下，扶拐或使用助行器下地活動。目的是牽拉攣縮組織，避免粘連。

EBN是受循證醫(yī)學(xué)影響而產(chǎn)生的一門分支學(xué)科，是將循證最佳證據(jù)的新思想、新理念引入到醫(yī)學(xué)護(hù)理領(lǐng)域[6]。通過全膝關(guān)節(jié)置換患者的循證護(hù)理臨床實(shí)踐，使護(hù)士掌握了計(jì)算機(jī)檢索、文獻(xiàn)質(zhì)量評價、數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理等查找當(dāng)前醫(yī)學(xué)的最佳證據(jù)的方法[7]。提高了在職護(hù)士的素質(zhì)修養(yǎng)和業(yè)務(wù)水平，同時也認(rèn)識到人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功不僅在于醫(yī)師的精湛醫(yī)術(shù)，而術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉對患者康復(fù)具有十分重要的意義。更加促使護(hù)理工作有證可循，有據(jù)可依，有效減少了并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更個性化的護(hù)理服務(wù)。

[1]Bonell G.Evidence-based nursing:a stereotyped view of quantitative and experimental research could work against professional autonomy and authority[J].J Adv Nurs,1999,3(1):18-23.

[2]胡 雁，楊英華.關(guān)于“以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的理論與實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2001，36(4)：24.

[3]馮先瓊，成翼娟，李繼平，等.循證護(hù)理—護(hù)理發(fā)展新動向[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(6)：1-2.

[4]金荷娣，姜麗玉，朱 鶯.循證護(hù)理在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(14)：75.

[5]杜 克，王守志.骨科護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.3.

[6]洪 軍，郝艷會，蓋學(xué)良.循證醫(yī)學(xué)與循證護(hù)理[J].國外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊，2004，23（1）：46.

[7]徐 玲.循證護(hù)理在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，27（6）：3.