李四強，宮 超，秦 偉，左立輝，韓紅滿

慢性再生障礙性貧血（CAA）的發(fā)病率遠遠高于急性再生障礙性貧血，到目前為止CAA的治療仍然以中西醫(yī)結合治療為主。本文總結了復方皂礬丸對部分復發(fā)難治慢性再生障礙性貧血患者的臨床療效,同時對其病理機制進行了初步的探討。

1 病例和方法

1.1 病例資料 本組46例均為2000-01～2008-12在筆者所在醫(yī)院門診及住院的患者；男28例，女18例；年齡最小8歲，最大68歲，中位年齡29歲。所有患者經(jīng)血象、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、骨髓象及骨髓活檢等檢查，按國內(nèi)診斷標準確診[1]。46例既往采用由康力龍、環(huán)孢素A、再障生血片三種藥物單獨或聯(lián)合治療至少6個月以上無效或復發(fā)的患者。

1.2 方法 所有患者均服用復方皂礬丸 （陜西郝其軍制藥股份有限公司，批號：國藥準字 Z61020457）5～9 粒，3 次/d，少數(shù)患者同時繼續(xù)既往治療，如無特殊不適復查血象1次/2周，復查肝腎功能1次/月，復方皂礬丸治療前均行骨髓穿刺涂片及活檢，至少治療6個月以上根據(jù)血象復查骨髓象及同一部位骨髓活組織檢查療效。

1.3 療效標準 按國內(nèi)療效標準判斷療效[1]，基本治愈：貧血和出血癥狀消失，血紅蛋白男達120 g/L、女達100 g/L，白細胞達4.0×109/L，血小板達100×109/L，隨訪1年以上未復發(fā)；緩解：貧血和出血癥狀消失，Hb男達120 g/L，女達100 g/L，白細胞達3.5×109/L左右，血小板也有一定程度增加，隨訪3個月病情穩(wěn)定或繼續(xù)進步；明顯進步：貧血和出血癥狀明顯好轉，不輸血，血紅蛋白較治療前增長30 g/L以上，并能維持3個月，判定以上三項療效標準者，均應3個月內(nèi)不輸血；無效：經(jīng)充分治療后，癥狀、血象未達明顯進步以上者。

2 結 果

2.1 臨床療效 基本治愈6例（13.0%），緩解8例（17.3%），明顯進步 10例 （21.7%）,無效22例 （47.8%）；總有效率52.1%。

2.2 治療前后骨髓象有核細胞變化 有效患者24例，全部患者非造血細胞，主要是指淋巴細胞，比例均高于30%，均存在三系造血低下，粒系、紅系以中晚幼階段為主，巨核細胞減少。治療后非造血細胞比例下降，治愈組及緩解組明顯（P<0.05），而進步組均不明顯（P>0.05）；粒、紅系、巨核細胞均有不同程度增加，治愈組三系均明顯（P<0.05），緩解組粒、紅系明顯（P<0.05），而進步組三系均不明顯（P>0.05）。見表1。

表1 再生障礙性貧血患者治療前后骨髓象有核細胞（±s）

表1 再生障礙性貧血患者治療前后骨髓象有核細胞（±s）

各組治療前后比較，*P<0.05，#P>0.05

巨核細胞（個）治愈組 6治療前 17±4 18±3 38±5 1.0±0.3治療后 31±5* 32±6* 20±3* 3.5±0.4*緩解組 8治療前 20±4 19±5 39±4 1.0±0.3治療后 33±5* 29±3* 23±5* 2.1±0.8#進步組 10治療前 25±4 17±3 34±5 1.2±0.4治療后 29±5# 25±4# 26±5# 1.6±0.5#分組 n 粒細胞（%）紅細胞（%）淋巴細胞（%）

2.3 治療前后骨髓活檢的組織形態(tài)變化 有效的三組患者骨髓造血面積均增加，粒細胞、紅細胞、巨核細胞比例上升，淋巴細胞比例下降，血竇及小血管數(shù)明顯升高，其中治愈組治療前后相比均有顯著性差異（P<0.05），緩解組除巨核細胞數(shù)升高無顯著性差異外其余均有顯著性差異（P<0.05），而進步組均沒有顯著性差異（P>0.05）。見表2。

3 討 論

目前治療再生障礙性主要以中西醫(yī)結合為主,包括胸性類激素（如康力龍）、免疫抑制劑（如環(huán)孢素A）及中藥（如再障生血片、益血生膠囊），還有其它一些如造血細胞因子配合治療，均收到了良好的效果，但對上述治療無效或復發(fā)的患者的治療仍是臨床治療難題。

復方皂礬丸對常規(guī)治療無效或復發(fā)的慢性再生障礙性貧血患者已經(jīng)得到臨床有效驗證，但是諸多文獻報道重點觀察了臨床指標變化，而筆者除觀察了復方皂礬丸單獨或聯(lián)合用藥對上述患者的臨床療效，同時從骨髓組織病理變化來探討其作用機制。臨床結果發(fā)現(xiàn)，既往治療無效的CAA患者仍有52.1%有效，并對14例治療有效患者治療前及生效后骨髓涂片及活組織檢查結果進行總結分析，結果表明在復方皂礬丸治療前骨髓涂片中造血細胞比例下降，非造血細胞增加，而骨髓活檢骨髓造血組織面積減少，脂肪面積增加，小血管、血竇減少，粒細胞及紅細胞比例減少，淋巴細胞比例升高，巨核細胞明顯減少或消失[2]，治療生效后再復查，骨髓有核細胞的比例失調(diào)得到部分糾正，淋巴細胞比值降低，粒細胞、紅細胞及巨核細胞比例升高，造血組織面積增加，脂肪組織面積縮小，骨髓血竇及小血管數(shù)目也增加，提示復方皂礬丸能夠促進血管新生，改善造血微環(huán)境，促進骨髓造血功能恢復，增加造血組織。再生障礙性貧血的發(fā)病機制一般認為與造血干細胞或造血微環(huán)境的病變,或由于免疫作用的異常有關，而復方皂礬丸通過促進骨髓微循環(huán)增生來改善造血微環(huán)境，最終達到治療慢性再生障礙性貧血的目的。復方皂礬丸由皂礬、海馬、西洋參等藥組成，皂礬含有10余種微量元素，其中鐵、銅和鈷等都是造血必需之原料，對于臨床其它藥物治療失敗或無效慢性再生障礙性貧血患者，復方皂礬丸單獨或聯(lián)合其它藥物治療仍會有一定的效果[3]，對于進一步深入研究復方皂礬丸對骨髓微循環(huán)的調(diào)節(jié)具有很重要的臨床意義。

[1]張之南，沈 悌.血液病診斷及療效標準[M].第3版.北京：北京科學技術出版社，2007.19-23.

[2]閔 捷，王家躍，孔憲云.慢性再障病人骨髓活檢的觀察及探討[J]. 山東醫(yī)藥，1994，39(4)：20-21.

[3]賽音其木格，韓麗萍，劉秀蘭.環(huán)孢菌素A、康力龍與復方皂礬丸聯(lián)合治療慢性再生障礙性貧血療效分析[J].中國綜合臨床，2003，19(50):436.

表2 再生障礙性貧血患者治療前后骨髓活檢組織形態(tài)學變化（±s）

表2 再生障礙性貧血患者治療前后骨髓活檢組織形態(tài)學變化（±s）

各組治療前后比較*P<0.05，#P>0.05

分組 n 造血面積（%） 粒細胞（%） 紅細胞（%） 淋巴細胞（%） 巨核細（個/LPF） 血竇（個/HPF） 小血管（個/HPF）治愈 6治療前 10±2 19±3 18±7 42±8 1.2±0.5 1.3±0.3 0.4±0.1治療后 42±6* 35±6* 33±3* 22±5* 4.1±0.9* 2.9±0.5* 1.1±0.4*緩解 8治療前 18±4 19±6 20±5 39±3 0.9±0.2 1.1±0.2 1.0±0.3治療后 31±5* 30±6* 31±4* 24±4* 1.2±0.5# 2.3±0.8* 2.1±0.4*進步 10治療前 18±4 19±6 23±4 37±7 0.9±0.2 1.2±0.3 1.0±0.3治療后 24±5# 23±6# 29±9# 31±2# 1.1±0.4# 1.8±0.7# 1.5±0.4#