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        兒童肺炎支原體感染診治分析

        2011-08-15 00:47:22蔡茵莎
        實(shí)用心腦肺血管病雜志 2011年7期
        關(guān)鍵詞:大環(huán)內(nèi)酯類抗生素紅霉素

        蔡茵莎

        肺炎支原體是介于細(xì)菌和病毒之間的一種“胸膜肺炎樣微生物”,是小兒呼吸道感染的常見病原之一,全年均可發(fā)病,以秋冬季節(jié)多見[1-2]。肺炎支原體感染在兒科感染性疾病中占相當(dāng)比例,臨床表現(xiàn)多樣,除肺炎、支氣管炎、哮喘外,還可表現(xiàn)為腹瀉、心肌炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥、川崎病等多種呼吸道外損害,其發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì),已引起廣泛關(guān)注。為提高對(duì)小兒肺炎支原體感染的認(rèn)識(shí),現(xiàn)對(duì)我院2009年1—12月確診的368例支原體肺炎患兒的臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 368例均為我院住院患兒,均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》(第6版)肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。胸部X線攝片符合肺炎改變,靜脈血檢測(cè)特異性MP-IgM抗體滴度>1:80為陽(yáng)性。其中男192例,女176例。年齡1歲以內(nèi)29例 (7.88%),1~3歲97例 (26.35%),3~6歲的150例(40.76%),>6歲92例 (25%)。

        1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀:咳嗽319例 (86.7%),可表現(xiàn)為干咳,或咳嗽伴氣喘,頑固性劇咳,尤其以晚夜間咳嗽為明顯;發(fā)熱258例 (70.1%),熱型為不規(guī)則熱,可表現(xiàn)為高熱,持續(xù)1~2周。肺部有陽(yáng)性體征的212例 (57.6%),其中有濕啰音98例 (26.6%),干啰音85例 (23.1%),痰鳴音75例(20.3%)。其他系統(tǒng)表現(xiàn):消化系統(tǒng)表現(xiàn)為腹痛嘔吐的26例(7.06%);循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為心律不齊、心肌酶損傷的16例(4.34%);神經(jīng)系統(tǒng)4例 (1.08%),表現(xiàn)為頭暈頭痛,1例出現(xiàn)抽搐 (0.27%);泌尿系統(tǒng)6例 (1.6%),主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿;血液系統(tǒng)28例 (7.6%),主要表現(xiàn)為粒細(xì)胞減少;皮疹8例 (2.17%),主要為斑丘疹、蕁麻疹等。

        1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 大部分患兒進(jìn)行了血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肝腎功能、B超、胸部X線片、心肌酶、心電圖等檢查。靜脈血檢測(cè)特異性MP-IgM抗體滴度>1∶80;血常規(guī)中白細(xì)胞正常211例 (57.3%);升高78例 (21.2%);降低79例 (21.5%)。紅細(xì)胞沉降率顯示中等度增快。

        1.4 X線胸片檢查 胸部X線多表現(xiàn)為單側(cè)病變,見大片狀陰影 68例 (18.47%),見斑點(diǎn)、斑片狀陰影 255例(69.3%),見肺紋理增多、增粗36例 (9.8%),肺門影增濃8例 (2.17%),肺不張1例 (0.27%)。

        2 治療及轉(zhuǎn)歸

        大部分患兒病初曾使用青霉素類或頭孢菌素等藥物治療,療效欠佳。明確診斷后,首選紅霉素,劑量為20~30mg/(kg·d),療程7~10d,患兒體溫下降,臨床癥狀、體征消失,改為口服阿奇霉素10mg/(kg·d)服3d,停用4d,為1個(gè)療程,總療程2~4周。對(duì)于>5歲,紅霉素不耐受或出現(xiàn)過(guò)敏的患兒,給予阿奇霉素10mg/(kg·d)靜脈滴注,3~10d,至癥狀改善,肺部體征恢復(fù)后改口服阿奇霉素10mg/(kg·d)服3d,停用4d,為1個(gè)療程,總療程2~4周。一般不聯(lián)用抗生素,對(duì)明確混合有細(xì)菌感染及單用紅霉素效果不佳者,聯(lián)用第2或3代頭孢菌素5~7d抗生素治療。其他治療包括補(bǔ)液、解熱、止咳、化痰、解痙、平喘、抗過(guò)敏等對(duì)癥治療,重癥患兒短期加用腎上腺皮質(zhì)激素。所有患兒全部臨床治愈出院。預(yù)后良好,可見再發(fā)。支原體肺炎復(fù)發(fā),仍給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。

        3 討論

        支原體肺炎為原發(fā)性非典型肺炎之一,是學(xué)齡兒童及嬰幼兒常見的一種肺炎。主要病原是肺炎支原體,是介于病毒和細(xì)菌之間的一種“胸膜肺炎樣”的原核微生物,既不需要寄生于其他生物細(xì)胞,又能自身繁殖,為已知的獨(dú)立生活的病原微生物中的最小者。本病通過(guò)呼吸道傳染,傳播緩慢,潛伏末期即有傳染性,病初4~6d傳染性最強(qiáng),3~5周后消失。為社區(qū)獲得性肺炎的常見原因,也是呼吸道感染爆發(fā)流行的常見原因,全年皆可發(fā)病,以秋冬季為多,易反復(fù)感染。本組病例從發(fā)病年齡上看,以學(xué)齡前及學(xué)齡兒童為多,年齡較小發(fā)病相對(duì)較少,性別間無(wú)明顯差異。病理研究發(fā)現(xiàn),肺炎支原體直接侵入呼吸道黏膜表面的黏液層,抑制細(xì)胞內(nèi)的酶,使細(xì)胞受傷引起肺部病變,或引發(fā)免疫反應(yīng)及自身免疫反應(yīng),形成免疫復(fù)合物,導(dǎo)致肺內(nèi)或肺外多種病變。近年肺炎支原體感染呈上升趨勢(shì)并漸趨低齡化,臨床表現(xiàn)多種多樣,以呼吸道感染為主,主要表現(xiàn)為發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽、肺部體征相對(duì)較少。胸部X線表現(xiàn)陽(yáng)性率明顯高于肺部體征。研究發(fā)現(xiàn),肺炎支原體是誘發(fā)哮喘的主要因素[4],可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的損害[5],如腦炎、心肌炎、肝腎功能損害及血液系統(tǒng)疾病等。不少病人臨床癥狀及體征較輕,特別是肺外臨床表現(xiàn)的出現(xiàn),尤其以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時(shí)容易造成誤診,故對(duì)于臨床表現(xiàn)不典型、治療效果不理想或伴有多器官受累的呼吸道感染,應(yīng)及時(shí)做肺炎支原體相關(guān)檢測(cè)。多數(shù)患兒感染后3d開始出現(xiàn)特異性抗體,兩周陽(yáng)性率最高。由于肺炎支原體有細(xì)胞膜無(wú)細(xì)胞壁,其體內(nèi)含有DNA和RNA,其抗原物質(zhì)存在于細(xì)胞膜,主要成分為蛋白質(zhì)和糖脂[6],對(duì)于干擾細(xì)胞壁合成的抗菌藥物如β-內(nèi)酰胺酶類、萬(wàn)古霉素等均不敏感,治療時(shí)應(yīng)選擇具有干擾肺炎支原體蛋白質(zhì)合成作用的藥物,氨基糖苷類抗生素有明顯耳、腎毒性,應(yīng)盡量避免在14歲以下兒童使用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素,如紅霉素應(yīng)用廣泛,療效肯定,但消化道不良反應(yīng)大,每次靜脈滴注時(shí)間較長(zhǎng),患兒依從性較差。紅霉素t1/2短,在血清中濃度高而在肺泡上皮、炎癥細(xì)胞及組織細(xì)胞中濃度不高,可迅速緩解支原體血癥,但不能保持對(duì)肺泡細(xì)胞中支原體的有效治療。阿奇霉素是新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物,具有良好的組織滲透性,組織濃度高,t1/2長(zhǎng),有獨(dú)特的抗生素后效應(yīng),胃腸道反應(yīng)輕,療程短,患兒耐受好,與紅霉素序貫使用更符合抗生素合理使用的原則,是目前治療肺炎支原體感染的首選方案。二者聯(lián)合序貫療法,可以迅速緩解控制支原體血癥,并可保持對(duì)組織細(xì)胞內(nèi)特別是呼吸道細(xì)胞內(nèi)支原體持久的殺滅作用,縮短住院時(shí)間,減少耐藥菌株發(fā)生率,減少?gòu)?fù)發(fā)。采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素序貫療法治療肺炎支原體肺炎總療程不應(yīng)少于3~4周,停藥過(guò)早容易復(fù)發(fā)。有研究表明肺炎支原體對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有耐藥株產(chǎn)生,其耐藥的產(chǎn)生機(jī)制尚不明確。為了保持大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)肺炎支原體的最好療效,應(yīng)盡可能地避免使用對(duì)病原菌無(wú)活性或僅有輕度活性的藥物。制定合理的用藥指導(dǎo)原則及定期的耐藥監(jiān)測(cè)對(duì)于降低其耐藥率非常重要。

        1 厲敏香,范錚,方成超.小兒肺炎支原體肺炎診治體會(huì)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(3):996.

        2 饒敏,劉洋.小兒肺炎支原體感染臨床特點(diǎn)分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(3):407.

        3 吳瑞萍,胡亞美,江載芳,等.實(shí)用兒科學(xué) [M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:1171-1172.

        4 張含,尚云曉.支原體感染與支氣管哮喘[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)-兒科學(xué)分冊(cè),2003,30(5):236-238.

        5 王洪通,董宗祈.肺炎支原體肺炎的肺外表現(xiàn) [J].實(shí)用兒科臨床雜志,2003,18(12):996-998.

        6 劉又寧.呼吸系統(tǒng)疾病治療學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2005:503-506.

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