蔡茵莎

肺炎支原體是介于細菌和病毒之間的一種“胸膜肺炎樣微生物”，是小兒呼吸道感染的常見病原之一，全年均可發(fā)病，以秋冬季節(jié)多見［1－2］。肺炎支原體感染在兒科感染性疾病中占相當(dāng)比例，臨床表現(xiàn)多樣，除肺炎、支氣管炎、哮喘外，還可表現(xiàn)為腹瀉、心肌炎、傳染性單核細胞增多癥、川崎病等多種呼吸道外損害，其發(fā)病率近年呈上升趨勢，已引起廣泛關(guān)注。為提高對小兒肺炎支原體感染的認識，現(xiàn)對我院2009年1—12月確診的368例支原體肺炎患兒的臨床特點進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 368例均為我院住院患兒，均符合《諸福棠實用兒科學(xué)》(第6版)肺炎支原體肺炎診斷標(biāo)準［3］。胸部X線攝片符合肺炎改變，靜脈血檢測特異性MP－IgM抗體滴度＞1:80為陽性。其中男192例，女176例。年齡1歲以內(nèi)29例 (7.88%)，1～3歲97例 (26.35%)，3～6歲的150例(40.76%)，＞6歲92例 (25%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 癥狀:咳嗽319例 (86.7%)，可表現(xiàn)為干咳，或咳嗽伴氣喘，頑固性劇咳，尤其以晚夜間咳嗽為明顯;發(fā)熱258例 (70.1%)，熱型為不規(guī)則熱，可表現(xiàn)為高熱，持續(xù)1～2周。肺部有陽性體征的212例 (57.6%)，其中有濕啰音98例 (26.6%)，干啰音85例 (23.1%)，痰鳴音75例(20.3%)。其他系統(tǒng)表現(xiàn):消化系統(tǒng)表現(xiàn)為腹痛嘔吐的26例(7.06%);循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)為心律不齊、心肌酶損傷的16例(4.34%);神經(jīng)系統(tǒng)4例 (1.08%)，表現(xiàn)為頭暈頭痛，1例出現(xiàn)抽搐 (0.27%);泌尿系統(tǒng)6例 (1.6%)，主要表現(xiàn)為血尿、蛋白尿;血液系統(tǒng)28例 (7.6%)，主要表現(xiàn)為粒細胞減少;皮疹8例 (2.17%)，主要為斑丘疹、蕁麻疹等。

1.3 實驗室檢查 大部分患兒進行了血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肝腎功能、B超、胸部X線片、心肌酶、心電圖等檢查。靜脈血檢測特異性MP－IgM抗體滴度＞1∶80;血常規(guī)中白細胞正常211例 (57.3%);升高78例 (21.2%);降低79例 (21.5%)。紅細胞沉降率顯示中等度增快。

1.4 X線胸片檢查 胸部X線多表現(xiàn)為單側(cè)病變，見大片狀陰影 68例 (18.47%)，見斑點、斑片狀陰影 255例(69.3%)，見肺紋理增多、增粗36例 (9.8%)，肺門影增濃8例 (2.17%)，肺不張1例 (0.27%)。

2 治療及轉(zhuǎn)歸

大部分患兒病初曾使用青霉素類或頭孢菌素等藥物治療，療效欠佳。明確診斷后，首選紅霉素，劑量為20～30mg/(kg·d)，療程7～10d，患兒體溫下降，臨床癥狀、體征消失，改為口服阿奇霉素10mg/(kg·d)服3d，停用4d，為1個療程，總療程2～4周。對于＞5歲，紅霉素不耐受或出現(xiàn)過敏的患兒，給予阿奇霉素10mg/(kg·d)靜脈滴注，3～10d，至癥狀改善，肺部體征恢復(fù)后改口服阿奇霉素10mg/(kg·d)服3d，停用4d，為1個療程，總療程2～4周。一般不聯(lián)用抗生素，對明確混合有細菌感染及單用紅霉素效果不佳者，聯(lián)用第2或3代頭孢菌素5～7d抗生素治療。其他治療包括補液、解熱、止咳、化痰、解痙、平喘、抗過敏等對癥治療，重癥患兒短期加用腎上腺皮質(zhì)激素。所有患兒全部臨床治愈出院。預(yù)后良好，可見再發(fā)。支原體肺炎復(fù)發(fā)，仍給予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療。

3 討論

支原體肺炎為原發(fā)性非典型肺炎之一，是學(xué)齡兒童及嬰幼兒常見的一種肺炎。主要病原是肺炎支原體，是介于病毒和細菌之間的一種“胸膜肺炎樣”的原核微生物，既不需要寄生于其他生物細胞，又能自身繁殖，為已知的獨立生活的病原微生物中的最小者。本病通過呼吸道傳染，傳播緩慢，潛伏末期即有傳染性，病初4～6d傳染性最強，3～5周后消失。為社區(qū)獲得性肺炎的常見原因，也是呼吸道感染爆發(fā)流行的常見原因，全年皆可發(fā)病，以秋冬季為多，易反復(fù)感染。本組病例從發(fā)病年齡上看，以學(xué)齡前及學(xué)齡兒童為多，年齡較小發(fā)病相對較少，性別間無明顯差異。病理研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體直接侵入呼吸道黏膜表面的黏液層，抑制細胞內(nèi)的酶，使細胞受傷引起肺部病變，或引發(fā)免疫反應(yīng)及自身免疫反應(yīng)，形成免疫復(fù)合物，導(dǎo)致肺內(nèi)或肺外多種病變。近年肺炎支原體感染呈上升趨勢并漸趨低齡化，臨床表現(xiàn)多種多樣，以呼吸道感染為主，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、持續(xù)性咳嗽、肺部體征相對較少。胸部X線表現(xiàn)陽性率明顯高于肺部體征。研究發(fā)現(xiàn)，肺炎支原體是誘發(fā)哮喘的主要因素［4］，可出現(xiàn)全身多系統(tǒng)的損害［5］，如腦炎、心肌炎、肝腎功能損害及血液系統(tǒng)疾病等。不少病人臨床癥狀及體征較輕，特別是肺外臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)，尤其以肺外表現(xiàn)為首發(fā)癥狀時容易造成誤診，故對于臨床表現(xiàn)不典型、治療效果不理想或伴有多器官受累的呼吸道感染，應(yīng)及時做肺炎支原體相關(guān)檢測。多數(shù)患兒感染后3d開始出現(xiàn)特異性抗體，兩周陽性率最高。由于肺炎支原體有細胞膜無細胞壁，其體內(nèi)含有DNA和RNA，其抗原物質(zhì)存在于細胞膜，主要成分為蛋白質(zhì)和糖脂［6］，對于干擾細胞壁合成的抗菌藥物如β－內(nèi)酰胺酶類、萬古霉素等均不敏感，治療時應(yīng)選擇具有干擾肺炎支原體蛋白質(zhì)合成作用的藥物，氨基糖苷類抗生素有明顯耳、腎毒性，應(yīng)盡量避免在14歲以下兒童使用。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如紅霉素應(yīng)用廣泛，療效肯定，但消化道不良反應(yīng)大，每次靜脈滴注時間較長，患兒依從性較差。紅霉素t1/2短，在血清中濃度高而在肺泡上皮、炎癥細胞及組織細胞中濃度不高，可迅速緩解支原體血癥，但不能保持對肺泡細胞中支原體的有效治療。阿奇霉素是新一代大環(huán)內(nèi)酯類藥物，具有良好的組織滲透性，組織濃度高，t1/2長，有獨特的抗生素后效應(yīng)，胃腸道反應(yīng)輕，療程短，患兒耐受好，與紅霉素序貫使用更符合抗生素合理使用的原則，是目前治療肺炎支原體感染的首選方案。二者聯(lián)合序貫療法，可以迅速緩解控制支原體血癥，并可保持對組織細胞內(nèi)特別是呼吸道細胞內(nèi)支原體持久的殺滅作用，縮短住院時間，減少耐藥菌株發(fā)生率，減少復(fù)發(fā)。采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素序貫療法治療肺炎支原體肺炎總療程不應(yīng)少于3～4周，停藥過早容易復(fù)發(fā)。有研究表明肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素有耐藥株產(chǎn)生，其耐藥的產(chǎn)生機制尚不明確。為了保持大環(huán)內(nèi)酯類藥物對肺炎支原體的最好療效，應(yīng)盡可能地避免使用對病原菌無活性或僅有輕度活性的藥物。制定合理的用藥指導(dǎo)原則及定期的耐藥監(jiān)測對于降低其耐藥率非常重要。

1 厲敏香，范錚，方成超.小兒肺炎支原體肺炎診治體會［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(3):996.

2 饒敏，劉洋.小兒肺炎支原體感染臨床特點分析［J］.實用心腦肺血管病雜志，2011，19(3):407.

3 吳瑞萍，胡亞美，江載芳，等.實用兒科學(xué) ［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:1171－1172.

4 張含，尚云曉.支原體感染與支氣管哮喘［J］.國外醫(yī)學(xué)－兒科學(xué)分冊，2003，30(5):236－238.

5 王洪通，董宗祈.肺炎支原體肺炎的肺外表現(xiàn) ［J］.實用兒科臨床雜志，2003，18(12):996－998.

6 劉又寧.呼吸系統(tǒng)疾病治療學(xué)［M］.北京:科學(xué)出版社，2005:503－506.