趙小鋒

急性心肌梗死是由于冠狀動(dòng)脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死。它是急診科最常見(jiàn)的重癥之一，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高等特點(diǎn)，常伴有心律失常、心力衰竭或心源性休克，嚴(yán)重威脅著人們的健康［1］。若能對(duì)其及時(shí)診斷、采取嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)措施，在發(fā)病早期恢復(fù)冠狀血流，促進(jìn)心肌灌注是治療急性心肌梗死的關(guān)鍵，可明顯改善心肌梗死患者的療效及預(yù)后，大大降低病死率。我院2006年12月—2009年12月對(duì)收治的60例急性心肌梗死患者采取急診溶栓治療，取得顯著的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年12月—2009年12月我院收治的急性心肌梗死患者60例，均符合《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，并根據(jù)心電圖的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程及心肌酶學(xué)檢查進(jìn)一步確診。其中男38例，女22例，年齡35～76歲，平均53.7歲;心肌梗死部位:前壁心肌梗死16例，前間壁12例，廣泛前壁8例，下壁6例，下壁+正后壁5例，高側(cè)壁3例。原發(fā)病:高血壓21例，冠心病16例，高脂血癥10例，肺源性心臟病5例，肥胖5例。發(fā)病時(shí)間為0.5～8h。

1.2 治療方法 本組所有患者均予以絕對(duì)臥床休息、鎮(zhèn)靜止痛、常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通道及擴(kuò)冠等常規(guī)治療。及時(shí)給予口服腸溶阿司匹林300mg，1次/d，3d后改為75～100mg，長(zhǎng)期服用。與此同時(shí)，對(duì)本組無(wú)靜脈溶栓禁忌證的患者，盡早進(jìn)行溶栓治療，首劑給予尿激酶150萬(wàn)U+0.9%氯化鈉溶液100m l靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，次日起每天50萬(wàn)U的尿激酶溶于150ml 0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，溶完后12h開(kāi)始給予低分子肝素5000U皮下注射，2次/d，持續(xù)5～7d。對(duì)出現(xiàn)室性心律失常者，首先應(yīng)給予利多卡因50～100mg靜脈推注，此后以較低的靜滴速度進(jìn)行維持。根據(jù)患者的具體情況，積極控制休克，補(bǔ)充血容量，應(yīng)用血管活性藥物，及時(shí)糾正酸堿失衡電解質(zhì)紊亂，有效治療心力衰竭。同時(shí)對(duì)本組患者給予含鎂極化液治療10～14d。

1.3 觀察指標(biāo) 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，溶栓前做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，溶栓開(kāi)始后3h內(nèi)30min復(fù)查1次心電圖，定期查凝血酶原時(shí)間、心肌酶譜、出凝血時(shí)間及血小板計(jì)數(shù)，并且觀察胸痛緩解情況，皮膚、黏膜、痰液、嘔吐物以及尿液中有無(wú)出血征象。

1.4 冠脈再通的判斷指標(biāo) 冠脈再通的指標(biāo)［3］:(1)胸痛自溶栓開(kāi)始后2 h內(nèi)基本消失或明顯減輕;(2)抬高的ST段在2h內(nèi)迅速回落≥50%;(3)溶栓2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常;(4)血清CK－MB酶峰提前至發(fā)病14 h內(nèi)。其中具備上述2項(xiàng)或2項(xiàng)以上者判斷為冠脈再通，但第1項(xiàng)與第3項(xiàng)搭配不能判定為冠脈再通。

2 結(jié)果

本組60例患者有43例判定為血管再通，再通率為71.7%，其中發(fā)病2h以?xún)?nèi)溶栓再通23例，2～6h以?xún)?nèi)再通15例，6～12 h以?xún)?nèi)再通5例，6h內(nèi)再通率占總數(shù)的88.4%。發(fā)生頻發(fā)室性期前收縮18例，加速性室性自主心律12例，短陣室性心動(dòng)過(guò)速4例，高度房室傳導(dǎo)阻滯2例。出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)3例，血尿1例，停止溶栓治療后，上述癥狀逐漸緩解。死亡4例，病死率為6.7%，其中3例死于右心衰竭，1例為心室纖顫合并心力衰竭而死亡。

3 討論

急性心肌梗死大多是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，血栓形成，使冠狀動(dòng)脈急性閉塞所致，而血小板的聚集和血液凝固性增高，在發(fā)病機(jī)制中占有重要地位。有資料顯示［4］，當(dāng)心肌氧供應(yīng)停止后數(shù)小時(shí)，心肌細(xì)胞會(huì)大量喪失，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，結(jié)扎冠狀動(dòng)脈15～20min內(nèi)，無(wú)灌注區(qū)心內(nèi)膜下的心肌細(xì)胞開(kāi)始?jí)乃?，壞死逐漸向外進(jìn)展，3～6h內(nèi)會(huì)波及到心外膜下心肌，缺血心肌的早期再灌注能中止這一壞死過(guò)程，有效地挽救瀕死但仍存活的心肌。溶栓治療的時(shí)間與梗死面積、病死率具有相關(guān)性。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道［5］，發(fā)病后1 h內(nèi)溶栓，可以降低病死率50%，而發(fā)病后6 h內(nèi)溶栓可降低病死率30%。因此，溶栓療法是治療急性心肌梗死最重要的方法之一，及時(shí)開(kāi)通梗死相關(guān)血管，促進(jìn)冠脈血液恢復(fù)，減少梗死范圍，搶救缺血心肌是治療的關(guān)鍵所在。而溶栓必須在冠狀循環(huán)的末梢血管尚未出現(xiàn)結(jié)構(gòu)損害前施行，即越早溶栓效果越好。另外，該療法還能改善左心室功能，有效降低心肌梗死患者的近期和遠(yuǎn)期病死率。

本研究結(jié)果顯示，本組60例患者有43例判定為血管再通，再通率為71.7%，其中發(fā)病2h以?xún)?nèi)溶栓再通23例，2～6h以?xún)?nèi)再通15例，6h內(nèi)再通率占總數(shù)的88.4%，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的大劑量尿激酶具有高冠脈再通率 (82.14%)相一致［6］，這也進(jìn)一步證實(shí)急性心肌梗死的最佳治療時(shí)間為發(fā)作后6h，在這段“黃金時(shí)間”里，大部分心肌損傷是可逆的，但隨著時(shí)間的不斷推移，可挽救的心肌數(shù)量迅速降低。本組死亡4例，病死率為6.7%，出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)3例，血尿1例，表明開(kāi)展溶栓治療的時(shí)間越早，冠脈再通率越高、病死率越低、并發(fā)癥越少。

目前，大多數(shù)醫(yī)院采用靜脈內(nèi)溶栓療法，因?yàn)樵摲椒ê?jiǎn)單易行，只要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，發(fā)生出血、血尿等嚴(yán)重并發(fā)癥的幾率很低，值得臨床上推廣使用。而尿激酶早在1965年就率先在日本應(yīng)用于臨床治療。這是因?yàn)槟蚣っ缚芍苯幼饔糜诶w溶酶原，使其變?yōu)槔w溶酶，從而起到溶解血栓的作用。使用尿激酶不僅可激活血液循環(huán)中的纖溶酶原，而且能深入血栓內(nèi)部使其深藏的纖溶酶原激活，促使纖維蛋白降解，從而提高溶栓的效果。雖然早期溶栓治療的療效肯定，但延遲溶栓 (6～12h內(nèi))也是一種積極的治療措施，臨床上也應(yīng)該給予高度重視，它可以使瀕死的心肌得以存活或者梗死灶的范圍縮小，對(duì)改善患者的預(yù)后起到關(guān)鍵的作用。本組心肌梗死患者6～12h以?xún)?nèi)發(fā)生再通5例。因此，只要是發(fā)生在12h內(nèi)的急性心肌梗死，具有溶栓適應(yīng)證者，均應(yīng)盡早進(jìn)行尿激酶溶栓治療，這是一項(xiàng)十分安全有效的治療方法。

綜上所述，急性心肌梗死的急診救治體現(xiàn)了“時(shí)間就是生命”。急性心肌梗死的診斷要結(jié)合其病史，依據(jù)心電圖動(dòng)態(tài)觀察和心肌酶學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行全面分析和綜合判斷，尤其急診醫(yī)生應(yīng)對(duì)急性心肌梗死患者做出及時(shí)準(zhǔn)確的診斷，爭(zhēng)取治療時(shí)間，早期行靜脈內(nèi)尿激酶溶栓治療。目前，該方法療效顯著，簡(jiǎn)單易行，能大大提高搶救成功率，降低病死率，值得臨床上推廣。

1 李淑娟.早期靜脈溶栓治療急性心梗的臨床體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(26):40－41.

2 陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:291.

3 凌金鈺.急性心梗溶栓治療療效觀察［J］.疾病監(jiān)測(cè)與控制雜志，2008，2(1):17－18.

4 王平.急性心肌梗死急診靜脈溶栓19例療效觀察［J］.中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2008，7(4):301－302.

5 Newby LK，Rutsch WR，Califf RM，et al.Time from symptom onset to treatment and outcomes after thrombolytic therapy.GUSTO －1 Investigators［J］.JAm Coll Cardiol，1996，27(7):1646 －1655.

6 關(guān)艷輝.大劑量尿激酶靜脈溶栓治療急性心梗28例臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(9):48.