劉密

循證護理學是以有價值的、可信的科學研究結果為依據(jù)，提出問題尋找實證，運用實證將可用的最適宜的護理研究依據(jù)、護理人員的個人技能以及患者的實際情況、價值觀和愿望這3個基本條件有機的結合起來制定出一套完整的方案［1］。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管 (PICC)已廣泛應用于臨床，避免了患者因長期輸液或輸高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損壞或化療藥物造成的局部腫脹和局部組織壞死，為腫瘤患者提供了一條無痛性治療途徑，減少了反復穿刺給病人造成的痛苦，保證了治療的順利進行。2009年1月—2010年1月我科對58例PICC患者實施循證護理，取得良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 本組58例患者中男32例，女26例，年齡19～63歲，平均54歲，其中肺癌38例，食管癌10例，腦出血5例，乳腺癌3例，營養(yǎng)不良1例，淋巴瘤1例。

2 護理方法

我科2009年1月成立PICC循證小組，掌握循證的有效方法，提出循證問題，并對PICC并發(fā)癥的原因及處理方法應用計算機網(wǎng)絡檢索相關文獻，根據(jù)提出的問題確定關鍵詞，對證據(jù)的真實性、可靠性及臨床實用性做出評價，確定結論。

2.1 導管測量方法

2.1.1 循證問題 PICC導管廠家提供的操作指南中建議測量方法為從穿刺點至右胸鎖關節(jié)再向下反折至第3肋間。但在臨床應用中發(fā)現(xiàn)該外測量方法實際置管長度過深 (插入右心房)，須進行長度修正，部分患者出現(xiàn)心律失常等嚴重并發(fā)癥。

2.1.2 循證支持 查閱文獻了解到:體外測量與靜脈實際走行有誤差，貴要靜脈作為首選穿刺點，其走行最短［2］。目前基本有3種測量方法:“一字法”測量從穿刺點至對側胸鎖關節(jié)的長度，“改良法”在“一字法”的基礎上加1～2cm以及廠家推薦的測量方法。

2.1.3 護理干預 采用3種測量方法觀察58例PICC置管患者，結果經(jīng)過統(tǒng)計學處理，顯示“改良法”易定位，導管尖端位置適當，3組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著意義，提示該方法優(yōu)于其他兩種方法，在醫(yī)院推廣使用“改良法”進行外測量。

2.2 穿刺部位出血

2.2.1 循證問題 患者PICC置管后1～2d內常發(fā)現(xiàn)穿刺點滲血，有的甚至可達1周。

2.2.2 循證支持 (1)穿刺針過粗而穿刺血管相對較細，故較易出血［3］。(2)患者凝血功能異常。(3)局部反復穿刺。(4)陳建霞等［4］認為因肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈距肘關節(jié)較近，穿刺后肘部活動過度，導致穿刺部位出血。

2.2.3 護理干預 (1)穿刺選擇粗、直的大血管，穿刺結束后加壓包扎24h，留置導管后用無菌紗布壓迫3～5min。(2)患者穿刺前均常規(guī)檢查血常規(guī)，了解凝血功能，血小板計數(shù)，有無口服抗凝藥史。如凝血功能差者暫不插管。 (3)力求一針見血。如一次穿刺不成功應更換其他靜脈。(4)正確選擇穿刺點。穿刺應選擇在肘下兩橫指，避開直接在血管上方及肘關節(jié)處穿刺，從而防止穿刺點較長時間滲血和不適［2］。(5)將注射用凝血酶小棉球蓋在穿刺點上，再貼上透明敷料，可防止穿刺點滲血。(6)患者在導管留置期手臂避免劇烈活動，如發(fā)現(xiàn)滲血，立即更換貼膜。

2.3 靜脈炎

2.3.1 循證問題 患者置管成功后在2周內出現(xiàn)上臂疼痛，沿靜脈出現(xiàn)索狀紅線、變硬，局部紅腫熱痛。靜脈炎是PICC最常見的發(fā)病癥之一，其發(fā)生率為18%。

2.3.2 循證支持 通過查閱文獻找出相關原因:(1)PICC置管后，由于血液流速減慢及導管在血管內造成異物刺激致使血管收縮痙攣，造成上肢腫脹、疼痛、靜脈炎［5］。PICC置管時，微粒異物 (如滑石粉微粒)帶入血管引起對血管壁的刺激。導管置入部位的靜脈走向彎曲、穿刺后肢體屈肘過度、導管刺激靜脈內膜、置管困難并反復送管、導管過粗、穿刺技術不熟練。

2.3.3 護理干預 循證小組針對靜脈炎的原因，采取了以下預防措施。(1)置管前，正確評估管材、評估穿刺靜脈;(2)首選血管首選貴要靜脈，其次是肘正中靜脈 (靜脈瓣少，血管粗)。最好選擇右側路徑［6］，因左側路徑較長、彎曲，插管時難度較大而且容易破傷血管內膜;(4)將穿刺部位定于距肘窩上4cm以上，此處血管直行，血管管徑粗，血流速度快，導管在血管內處于漂浮狀態(tài)，不影響血液循環(huán)，穿刺和送管時不易損傷血管內膜，由于避開了關節(jié)處，避免了由于屈伸手臂、肌肉牽拉所致的導管摩擦血管內膜所致的損傷;(5)置管過程中，提高穿刺成功率，避免反復送管;(6)置管時常規(guī)采用0.9%氯化鈉溶液浸泡過的PICC導管插管，穿刺動作要輕柔，以免損傷血管內膜，速度不宜過快，使血管壁逐漸適應導管。插管后局部給予濕熱敷，內外結合，有效地降低靜脈炎的發(fā)生。

2.4 導管異位

2.4.1 循證問題 PICC置管時可因操作者及病人因素導致導管錯位，發(fā)生率為4%～38%，常錯位于同側或對側頸內靜脈、奇靜脈、胸廓內靜脈、胸外側靜脈、右心房或右心室。

2.4.2 循證支持通過仔細分析檢索相關文獻，查找出導管錯位的原因。程樂梅等［7］指出先天性血管畸形、以往血栓形成病史，曾經(jīng)穿刺置管致血管損傷及瘢痕形成、腫瘤壓迫或推開該處血管等均可影響導管正常置入。經(jīng)驗表明，由于穿刺時患者體位不當，強行送管是造成導管異位的主要原因，如患者呈強迫體位無法偏頭，當導管送至鎖骨下靜脈時有分叉，上可至頸內靜脈，下可至無名靜脈入上腔靜脈。若選擇頭靜脈穿刺可因頭靜脈進入無名靜脈時角度較小，且高低不平，易造成導管反折。在臨床應用中發(fā)現(xiàn)PICC導管廠家提供的操作指南中建議測量方法從穿刺點至右胸鎖關節(jié)再向下反折至第3肋間，該測量方法實際置管過深，須進行長度修正。

2.4.3 護理干預 循證護理小組針對導管異位的原因，采取了以下預防措施。(1)置管前評估患者有無血管畸形，瘢痕或狹窄，有無鎖骨外傷史及血栓形成病史;(2)穿刺前采取平臥位，穿刺側手臂與身體成90°;(3)正確測量長度，采用從穿刺點至對側胸鎖關節(jié)的長度加上1～2cm;(4)送管動作輕柔，遇阻力時勿強行送管，可后退2～3cm，調整導管角度及上臂位置后再試著推進導管，前端開口式導管送管過程中可同時由助手經(jīng)導管推注0.9%氯化鈉溶液，頭端一側開口式導管不宜邊送管邊推注0.9%氯化鈉溶液，以防導管頭被推至一側導致導管錯位;(5)當導管頂端至達肩部時，有一較大角度，可讓病人頭轉向穿刺側手臂，下頜靠近肩部，使導管易于進入上腔靜脈;(6)術后拍X光片確定導管位置。

2.5 導管阻塞

2.5.1 循證問題 PICC尖端至上腔靜脈途徑長，管徑狹窄，易發(fā)生堵塞。

2.5.2 循證支持 (1)沖管，封管方法不正確，或沒有定期沖管;(2)濃度較大的液體輸注后未及時沖管。

2.5.3 護理措施 (1)正壓封管是預防導管堵塞的關鍵［8］。每次補液結束后先用0.9%氯化鈉溶液20ml脈沖式?jīng)_管，余2m l時正壓封管。不在導管內抽血?；煏r各種化療藥物之間用0.9%氯化鈉溶液沖洗輸液導管，防止藥物發(fā)生結晶。(2)營養(yǎng)液、白蛋白、脂肪乳先輸，輸后用20ml0.9%氯化鈉溶液脈沖式?jīng)_管，再輸其他液體。 (3)不輸液時每周沖管1次，輸液時肝素帽每周更換1次。 (4)發(fā)生導管堵塞時先攝片，排除導管異位、扭曲、打折。連接輸液三通，并抽吸使導管呈負壓，然后推入5000U/ml尿激酶2～3ml，保持30min。可多次反復應用。

3 體會

循證護理是從經(jīng)驗型走向科學型的護理方法，將個人的臨床知識與現(xiàn)有的臨床科學研究相結合，將科研成果應用于臨床實踐的過程。循證護理的開展，使護理由被動變?yōu)橹鲃?，護士能將所收集的證據(jù)指導護理工作，對患者PICC置管后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及時采取措施進行早期干預，降低了術后并發(fā)癥的發(fā)生率，保證治療的順利完成，提高了護理服務質量和患者滿意度。

1 朱丹，成翼娟，等.循證護理學 ［J］.護士進修雜志，2003，18(2):103.

2 袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤病人PICC插管未到位所致并發(fā)癥的原因分析及護理［J］.護士進修雜志，2004，19(2)∶178.

3 姜珍，徐旭娟，謝玉娟.腫瘤化療病人PICC置管的護理［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2006，2(14):255－256.

4 陳建霞，魏紅，劉春矯.腹部手術病人PICC置管的臨床應用及護理 ［J］.現(xiàn)代護理，2002，8(3):238－239.

5 陳錦，鐘莉.PICC置管導管回折腋靜脈1例［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2002，4(增刊):42.

6 朱石潔，尹向莉，崔春梅，等.PICC置管用于大劑量靜脈化療觀察與護理 ［J］.現(xiàn)代護理，2002，8(7):502.

7 程樂梅，雍自慶.PICC置管錯位于胸外側靜脈原因分析與對策［J］.安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2005，4(5):55－56.

8 樓曉芳，馬美芳，施小定，等.PICC在極低體重兒應用中的常見問題及護理 ［J］.中華護理雜志，2004，29(2):98－99.