李 淼

（石門縣中醫(yī)院骨一科，湖南 石門 415300）

隨著現(xiàn)代高速交通運(yùn)輸、高層建筑等行業(yè)的迅速發(fā)展，交通事故及工傷事故日益增多，骨盆骨折的發(fā)病率也逐年提升，占全部骨骼損傷的3%[1]。骨盆骨折是骨科常見的嚴(yán)重?fù)p傷，僅次于四肢和脊柱骨折，并常伴有休克及臟器損傷，有較高的致殘率和死亡率[2]。盡管醫(yī)療技術(shù)有了很大的提高，但骨盆骨折的臨床救治仍面臨許多困難，本文就目前骨盆骨折診療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 骨盆的應(yīng)用解剖

骨盆系完整的閉合骨環(huán)，可分為以恥骨聯(lián)合為中心的前環(huán)和以骶髂關(guān)節(jié)為中心的后環(huán)。前環(huán)是由兩側(cè)恥骨支形成的恥骨聯(lián)合構(gòu)成；后環(huán)由兩側(cè)髖骨與骶骨形成骶髂關(guān)節(jié)，上半部分為韌帶關(guān)節(jié)，下半部為滑膜關(guān)節(jié)。骨盆后面的髖臼和骶髂關(guān)節(jié)傳導(dǎo)脊柱與下肢之間的力量[3]，而骨盆前部則主要包容腹腔和骨盆內(nèi)臟器。與骨盆關(guān)系密切的臟器，在后面兩坐骨之間為直腸，女性為生殖道，坐骨骨折移位可損傷直腸或陰道，在前面恥骨聯(lián)合后為膀胱，其下為尿道，尿道后上固定于三角韌帶，當(dāng)骨盆骨折累及恥骨支或恥骨聯(lián)合時(shí)，可發(fā)生膀胱損傷和尿道損傷[4]。骨盆壁與血管、神經(jīng)的關(guān)系非常密切。骨盆壁的大中血管很多，主要包括骶正中動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈發(fā)出的髂外動(dòng)脈和髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支臀上動(dòng)脈、陰部內(nèi)動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈，在骨盆骨折中這些動(dòng)脈和伴行靜脈可能損傷。張奉琪[5]根據(jù)血管距骨盆壁的距離將其分為靠近骨盆壁的血管 (平均距離小于10.0 mm)及遠(yuǎn)離骨盆壁的血管(平均距離大于10.0 mm)。髂內(nèi)動(dòng)脈的壁支分支中，臀上動(dòng)脈、臀下動(dòng)脈、髂腰動(dòng)脈、閉孔動(dòng)脈距骨盆壁平均距離均小于10 mm，而髂外動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈距骨盆壁平均距離大于10 mm，兩者差別明顯，因此髂內(nèi)動(dòng)脈壁支易受骨片的直接損傷。骨盆內(nèi)髂腰動(dòng)脈的95%，骶外側(cè)動(dòng)脈的87.5%位于骶骨翼表面，骶骨翼骨折易損傷這兩條動(dòng)脈。骨盆骨折可損能傷大中血管或靜脈叢，造成大出血而危及生命。骶神經(jīng)根從兩側(cè)骶孔出來，可因骶骨骨折被損傷；坐骨神經(jīng)經(jīng)由骶髂前關(guān)節(jié)經(jīng)過出坐骨大孔，累及坐骨大孔或髖臼的骨折有可能損傷坐骨神經(jīng)干；股神經(jīng)干由恥骨支前方通過，恥骨折移位有可能損傷骨神經(jīng)。李亞洲[6]通過標(biāo)本解剖與CT測(cè)量發(fā)現(xiàn)腰4腰骶干支、腰5神經(jīng)和腰骶干是與骨盆壁和骶髂關(guān)節(jié)關(guān)系最為緊密的神經(jīng)，它們?cè)诠桥韬蟓h(huán)骨折及其治療時(shí)最易受損。

2 骨盆骨折的分類

骨盆骨折分類對(duì)指導(dǎo)臨床治療和病人預(yù)后的評(píng)估具有非常重要的意義，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)此也很重視，許多學(xué)者從不同角度對(duì)骨盆骨折進(jìn)行了分類，因此而產(chǎn)生了多種不同的分類方法，如依據(jù)骨折部位的分類、依據(jù)骨盆骨折后形態(tài)的分類、依據(jù)骨盆環(huán)穩(wěn)定 性 的 分 類 、Letournel分 類 、Tile 分 類 、Young-Burgess分類法、A0分類等。目前比較常用的方法有Tile、Young 和 Letournel等的分類方法[7]。Tile 將骨盆損傷分為穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定和旋轉(zhuǎn)與垂直不穩(wěn)定性損傷3型，并進(jìn)一步分成亞型。Young-Burgess根據(jù)損傷機(jī)制，即外力作用于骨盆上的方向，將骨盆損傷分為前后擠壓傷（APC）、側(cè)方擠壓傷（LS）、垂直剪切傷（VS）和混合性損傷（CM）[3]。 Letournel根據(jù)損傷部位將骨盆損傷分為前環(huán)和后環(huán)損傷。骨盆骨折分類的目的在于指導(dǎo)臨床治療，評(píng)價(jià)傷情特征、了解損傷機(jī)制、判斷病程轉(zhuǎn)歸及推測(cè)預(yù)后等。然而目前各種分型方法都難以同時(shí)滿足上述要求，相比之下以Tile分類和Young-Burgess分類較全面，得到了學(xué)術(shù)界較廣泛的認(rèn)可[8]。臨床上就描述傷情而言，此2種分類系統(tǒng)各有所長。然而，每種分類方法都是對(duì)骨折特征的人為界定，應(yīng)用時(shí)可本著適用性互補(bǔ)的原則，分別歸類、綜合評(píng)價(jià)，這樣才能更準(zhǔn)確地判斷損傷病理[9]。

3 骨盆骨折的影像學(xué)診斷

骨盆骨折的診斷，除了依據(jù)外傷史、癥狀及體征，還需要影像學(xué)檢查。骨盆骨折的影像學(xué)檢查主要包括X線檢查、CT檢查和血管造影檢查。

3.1 X線檢查

X線檢查是診斷骨盆骨折的重要依據(jù),也是最常用的影像檢查手段。E.E.Berg等[10]研究認(rèn)為骨盆前后位片對(duì)骨盆環(huán)后側(cè)損傷漏診率約47%，故應(yīng)多拍以下 3個(gè)角度位 X線片：1）骨盆入口位片,此位片對(duì)骨盆環(huán)的前側(cè)、后側(cè)骨折移位比其他任何體位的X線片更加直觀,對(duì)觀察骶骨、髂骨后上部、雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)上方、恥骨聯(lián)合、雙側(cè)恥骨水平支上緣骨折具有重要價(jià)值；2）骨盆出口位片，此位片會(huì)清楚地顯示出骶骨平片和各骶骨前裂孔的位置和外形；3）骨盆斜位片，目的是通過傾斜旋轉(zhuǎn)骨盆，沿骶髂關(guān)節(jié)解剖間隙走行方向拍攝的骨盆X線片，以獲得骨盆環(huán)后側(cè)骶髂復(fù)合結(jié)構(gòu)損傷后的骨折脫位征象。

3.2 CT檢查

CT技術(shù)的普及,CT掃描對(duì)骨盆損傷的診斷有效率得到了顯著提高，是檢查骨盆損傷的一種重要方法。而隨著CT技術(shù)的不斷發(fā)展，出現(xiàn)了多平面重建（MPR）、表面遮蓋顯示（SSD）及最大密度投影(MIP)等新技術(shù)而獲得多平面及三維重建圖像。練旭輝等[11]回顧分析50例骨盆骨折患者82處骨折的MPR、SSD及MIP圖像,表明螺旋 CT的 MPR、SSD及MIP是診斷骨盆骨折的有效方法。三維立體圖像使骨盆骨折變得直觀和立體，可更好地指導(dǎo)和制定治療方案。高艷等[12]認(rèn)為骨盆骨折 CT掃描的適應(yīng)證為：1）復(fù)雜性或不穩(wěn)定性骨盆骨折；2）平片不能確定或可疑損傷，如骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位、骶骨骨折、髖臼骨折；3）需手術(shù)治療的骨盆骨折；4）骨盆骨折術(shù)后療效評(píng)價(jià)。

3.3 血管造影檢查

對(duì)大血管或中等血管損傷，可行動(dòng)脈插管造影檢查，多可從股動(dòng)脈插管，通過動(dòng)脈造影可檢出出血的血管及部位，對(duì)中等血管出血也可做栓塞止血治療[4]。

4 骨盆骨折的治療

自從我國改革開放以來，國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流日益頻繁，我國對(duì)骨盆骨折的治療與相關(guān)研究逐漸增多，總的來說骨盆骨折的治療包括以下幾個(gè)方面：早期失血性休克的治療、外固定支架治療、切開復(fù)位內(nèi)固定、合并傷的處理以及并發(fā)癥的防治。

4.1 失血性休克的處理

骨盆骨折及其合并傷并發(fā)的出血休克是早期死亡的首要原因。應(yīng)用損傷控制外科 (damage control surgery，DCS)的原則判斷傷情，減少創(chuàng)傷嚴(yán)重傷員的出血及手術(shù)時(shí)間不失為一種較好的方法[13-14]。骨盆骨折休克發(fā)生率較高，導(dǎo)致休克的主要原因是創(chuàng)傷出血，骨盆骨折的出血來源途徑有：海綿骨骨折、盆壁靜脈叢撕裂傷、盆腔內(nèi)中小血管損傷、貼近盆腔壁的肌肉及盆腔內(nèi)臟器因骨折端刺傷而出血、腹膜后血腫[15]。B、C型骨盆骨折，骨盆環(huán)遭到破壞，后腹膜血腫出血量大，尤其是骨折移位的C型骨折出血量往往更多。據(jù)M.S ivaloganathan[16]報(bào)道，傷后數(shù)分鐘內(nèi)即可失血500～1000 mL；腹膜后間隙可以容納巨量血液，試驗(yàn)證明可達(dá)3500～4000 mL。M.J.W eyant等[17]認(rèn)為，骨盆骨折24 h內(nèi)死亡最主要原因是急性出血，而24 h后則為多器官功能衰竭。急診處理時(shí)應(yīng)對(duì)ISS高分值、損傷程度嚴(yán)重的B、C型骨折高度重視?？剐菘酥委煏r(shí)，應(yīng)依靠Tile分類對(duì)骨盆骨折本身的出血及時(shí)做出準(zhǔn)確的估算，快速足量輸液補(bǔ)血，擴(kuò)充血容量，使用抗休克褲，監(jiān)測(cè)凝血功能，必要時(shí)行股動(dòng)脈插管髂動(dòng)脈造影，若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血，立即對(duì)出血血管栓塞止血。若經(jīng)積極搶救、大量輸液輸血，血壓仍繼續(xù)下降，應(yīng)考慮活動(dòng)性大出血，宜全面詳細(xì)檢查，診斷性胸腹穿刺，盡快查明出血部位，迅速行搶救性手術(shù)，處理危及生命的并發(fā)癥，特別是高度懷疑內(nèi)臟器官破裂出血的，應(yīng)果斷剖腹探查[18]。

4.2 外固定支架治療

外固定架在骨盆損傷中起著非常重要的作用,它不僅能在復(fù)蘇搶救階段起到臨時(shí)固定骨折，有效減少骨盆出血,降低死亡率的作用，也能在部分骨折類型中單獨(dú)或結(jié)合其他內(nèi)固定作為最終的固定方法[19]。

外固定架控制出血的主要原理是通過復(fù)位固定骨折，不僅使骨折面滲血減少，同時(shí)也使盆腔容積減少并能保持恒定，從而有效發(fā)揮骨盆的填塞效應(yīng)，阻止靜脈和微小動(dòng)脈的出血。骨折穩(wěn)定后，不再因反?；顒?dòng)而破壞凝血塊或刺傷血管，也起到了升壓作用。外固定架沒有PAG（充氣抗休克褲）引起的并發(fā)癥，不影響下肢損傷的檢查和開放傷口的處理，也不妨礙動(dòng)脈造影和開腹手術(shù)。對(duì)于不穩(wěn)定骨盆骨折,應(yīng)盡早應(yīng)用外固定架,尤其在血流動(dòng)力學(xué)障礙的情況下，甚至可作急診常規(guī)應(yīng)用。據(jù)P.M.Rommens等[20]報(bào)告，骨盆骨折早期應(yīng)用外固定架技術(shù)使早期的死亡率從22%下降到了8%。

常用的前方外固定架的構(gòu)造，可為傳統(tǒng)的經(jīng)骼骨翼前2/3的每側(cè)雙針或多針固定，也可為經(jīng)骼骨翼或骼前下棘的每側(cè)單針固定。作為控制出血的臨時(shí)固定，后者因操作簡單,失誤率低,能明顯縮短搶救時(shí)間。當(dāng)有明顯后方不穩(wěn)時(shí)，也可使用固定后方結(jié)構(gòu)的抗休克鉗，如Ganz鉗，但其操作要求較高,常需透視輔助圖[19]。

4.3 切開復(fù)位內(nèi)固定

4.3.1 切開復(fù)位內(nèi)固定的指征

骨盆骨折并發(fā)癥多見，病死率和致殘率均較高，所以其治療一直是醫(yī)學(xué)界的一個(gè)難題。以往對(duì)骨盆骨折采取保守治療，如骨牽引、骨盆懸吊、石膏固定等方法，致殘率高達(dá)50%～60%。20世紀(jì)80年代以來，國外廣泛采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療骨盆骨折，效果不錯(cuò)。胥少汀[4]認(rèn)為切開復(fù)位內(nèi)固定的指征有:骶髂關(guān)節(jié)脫位>1 cm；髂骨、骶骨骨折移位明顯；恥骨聯(lián)合分離>3 cm均應(yīng)手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，對(duì)恥骨支骨折，除巨大移位外，不應(yīng)做內(nèi)固定。周東生[21]認(rèn)為骨盆環(huán)骨折需要前后環(huán)均固定指征為：1）恥骨聯(lián)合分離>2.5 cm；2）骶髂關(guān)節(jié)脫位或骶骨骨折移位>1 cm，且雙下肢長度相差在1.5 cm以上者。如果患者恥骨聯(lián)合分離>2.5 cm，而骶骨骨折移位<1 cm，又無骶神經(jīng)損傷，僅固定恥骨聯(lián)合分離即可。

4.3.2 內(nèi)固定方法及方法的選擇

骨盆環(huán)內(nèi)固定是最穩(wěn)定的固定方式。經(jīng)鋼板系統(tǒng)治療的不穩(wěn)定骨盆骨折中下肢不等長、骨盆傾斜、下腰痛等并發(fā)癥可有效的得以避免。對(duì)不穩(wěn)定剪力型骨盆骨折的早期復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定有利于早期的活動(dòng)并能減輕晚期后遺癥的發(fā)生[22]。內(nèi)固定的方法很多但關(guān)鍵要能準(zhǔn)確復(fù)位。L.S.Phieffer等[23]近來通過大量臨床中心數(shù)據(jù)得出這樣的結(jié)果：對(duì)于部分不穩(wěn)定骨盆骨折病人，單獨(dú)的前入路固定可獲得滿意結(jié)果；對(duì)于完全不穩(wěn)定骨折病人，前后路聯(lián)合內(nèi)固定較內(nèi)固定結(jié)合外固定可獲得更佳的療效。故前后路聯(lián)合內(nèi)固定技術(shù)可作為不穩(wěn)定骨盆骨折治療的首選方法。常用的內(nèi)固定有4種，分別是：骶髂關(guān)節(jié)螺釘、前路的骶髂關(guān)節(jié)鋼板、經(jīng)髂骨棒及骶髂關(guān)節(jié)螺釘與骶骨棒的結(jié)合使用。與完整骨盆的穩(wěn)定性相比，單純后路內(nèi)固定的抗軸向和扭曲負(fù)重可達(dá)70%～85%，骶髂關(guān)節(jié)螺釘與骶骨棒的結(jié)合固定可達(dá)90%[22]。宋連新[24]分別采用骶骨棒、四孔方形鋼板、松質(zhì)骨螺釘單純固定垂直不穩(wěn)定骨盆骨折后環(huán)，再用上述方法固定骨盆后環(huán)的同時(shí)采用四孔鋼板固定骨盆前環(huán)；骨盆穩(wěn)定性測(cè)試結(jié)果顯示使用骶骨棒、四孔方形鋼板、松質(zhì)骨螺釘單純固定后環(huán)時(shí)，骨盆的穩(wěn)定性分別達(dá)完整骨盆的17.8%、38.4%、48.2%；前后環(huán)同時(shí)固定時(shí)分別達(dá)48.1%、56.3%、65.5%。因而可認(rèn)為單純固定后環(huán)和前后環(huán)同時(shí)固定時(shí)，骨盆的穩(wěn)定性均為松質(zhì)骨螺釘最強(qiáng)，四孔方形鋼板次之，骶骨棒最差。

4.4 合并傷的處理

病人處于嚴(yán)重休克時(shí)需要邊抗休克邊手術(shù)，不要等血壓回升正常再手術(shù)。當(dāng)合并顱腦損傷，尤其是危及生命的硬膜外血腫和硬膜下血腫時(shí)，必須緊急手術(shù)，開顱血腫清除術(shù)挽救病人生命；保持患者呼吸道通暢，當(dāng)病人出現(xiàn)呼吸困難，要及時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開；注意是否合并胸部損傷，必要時(shí)行胸腔閉式引流。出現(xiàn)腹膜刺激征的腹部閉合性損傷和后腹膜血腫與合并腹內(nèi)臟器損傷兩者要明確鑒別，無法判別時(shí)要果斷剖腹探查，依據(jù)具體情況做出相應(yīng)處理。對(duì)恥骨支骨折旋轉(zhuǎn)移位、壓迫會(huì)陰和尿道者，應(yīng)手術(shù)復(fù)位固定骨折或切除造成壓迫的骨折斷端，對(duì)損傷的組織要及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)；最后根據(jù)具體情況對(duì)其他骨折、脫位妥善處理。

如果骨盆骨折患者伴有上泌尿道以及膀胱損傷，對(duì)預(yù)后的影響不大，但尿道損傷對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大。若在骨盆骨折內(nèi)固定的同時(shí)對(duì)泌尿系統(tǒng)損傷進(jìn)行修復(fù)，則術(shù)后感染率很低[25]。因此在條件允許的情況下，處理骨盆骨折的同時(shí)要積極地、及時(shí)地對(duì)合并傷進(jìn)行修復(fù)，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率。

4.5 防治感染、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥

骨盆骨折多有合并傷，因長期臥床、活動(dòng)受限和昏迷等，易發(fā)生呼吸道感染、下肢深靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥。因此對(duì)這類病人應(yīng)常規(guī)使用抗生素，及時(shí)引流，但應(yīng)避免長期使用大劑量廣譜抗生素，以免出現(xiàn)二重感染或某些臟器受損。另一方面要鼓勵(lì)病人活動(dòng)，清潔呼吸道分泌物，保持清潔和加強(qiáng)護(hù)理；通過機(jī)械方式(早期活動(dòng)、穿彈力襪等)和藥物方式(阿司匹林、低分子肝素等)預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[26]。值得注意的是，嚴(yán)重骨盆骨折及多發(fā)傷病人尚可發(fā)生致命性的擠壓綜合征和脂肪栓塞并發(fā)癥，臨床上若出現(xiàn)急性腎衰竭，成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)表現(xiàn)，應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)，采取相應(yīng)的處理。

5 存在的問題及前景

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的迅猛發(fā)展，我國骨盆骨折的治療水平有了很大的提高，挽救了許多的骨盆骨折的患者，但是仍然面臨著不少問題，筆者認(rèn)為主要表現(xiàn)在以下3個(gè)方面：1）雖然挽救了生命，但不少患者留下了嚴(yán)重的后遺癥；2）特殊人群如兒童、老年人、孕婦等骨盆骨折損傷的救治方法還有待完善；3）骨盆骨折的治療尚未形成系統(tǒng)、規(guī)范的流程。不過筆者堅(jiān)信隨著新技術(shù)、新理念的出現(xiàn)，治療決策的探討不斷取得突破，在骨科專家和各科專家的共同努力下，我國骨盆骨折的治療水平將會(huì)躍上一個(gè)新臺(tái)階，并日趨規(guī)范、有效。

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