龔玲麗

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006）

退行性腰椎失穩(wěn)是老年患者常見的疾病。腰椎間盤、椎小關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)囊、韌帶等退變所致腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的活動(dòng)范圍超過正常，從而引起相應(yīng)的臨床癥狀。常表現(xiàn)為反復(fù)明顯的下腰痛，可伴下肢牽涉痛；并具有潛在脊柱進(jìn)行性側(cè)彎畸形和神經(jīng)損害的危險(xiǎn)［1］。隨著脊柱外科的技術(shù)不斷發(fā)展,腰椎椎間植骨融合是治療腰椎不穩(wěn)最根本的手段。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院2007年3月至2010年3月共進(jìn)行98例55歲以上老年退行性腰椎失穩(wěn)患者經(jīng)后路腰椎椎間融合椎弓根螺釘固定術(shù)。在治療過程中進(jìn)行了系統(tǒng)科學(xué)的圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理，獲得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組98例患者，男62例，女36例；年齡55～81歲，平均64歲；病變位于L3～S1，腰椎不穩(wěn)合并椎間盤突出43例，腰椎不穩(wěn)合并腰椎滑脫23例,腰椎不穩(wěn)合并腰椎管狹窄32例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在全身麻醉下行椎弓根螺釘固定+后路椎體間融合術(shù)（PLIF）。先于融合間隙上下椎體分別置入椎弓根釘并安裝上固定棒，適當(dāng)撐開、固定；咬除部分上位椎板及下位椎板上緣、上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，切除黃韌帶，將神經(jīng)根及硬膜囊周圍的壓迫或黏連徹底解除，充分暴露硬脊膜及神經(jīng)根。常規(guī)行單側(cè)椎間植骨融合，牽開神經(jīng)保護(hù)，切開纖維環(huán)，用特制的扁形絞刀插入椎間隙，使得椎間隙軟組織和軟骨終板變松弛，用髓核鉗清理干凈，用大小合適的刮勺刮除軟組織和上下椎體的軟骨板直至上下終板上的軟組織均刮干凈，軟骨板表面滲血，用切除的棘突及后方椎板修剪成骨粒植入椎體間做打壓植骨融合；松開椎弓根釘直棒，加壓、固定。在骶棘肌與骨性組織間置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉。

1.3 結(jié)果

98例患者經(jīng)3個(gè)月至3年隨訪（平均21個(gè)月），每隔3個(gè)月復(fù)查X線片。手術(shù)效果按JOA下腰痛評(píng)分改善率進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后結(jié)果：其中優(yōu)（植骨融合良好，無腰腿痛和神經(jīng)損害體征,腰部活動(dòng)功能接近正常,恢復(fù)原工作）64例，良（植骨融合良好,腰和腿疼痛輕微,無神經(jīng)損害體征,腰部活動(dòng)輕度受限，能從事原工作）26例，可（植骨融合尚好，有輕度腰痛或腿痛，有或無輕度神經(jīng)損害體征，腰部活動(dòng)輕度受限，能堅(jiān)持一般輕工作）8例。所有患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)脊柱假關(guān)節(jié)形成及內(nèi)固定松脫、斷裂，無再發(fā)生腰椎不穩(wěn)定，患者主訴下腰痛、間歇性跛行、根性痛、肌力差癥狀改善。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 術(shù)前康復(fù)護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

腰椎手術(shù)屬大手術(shù)，術(shù)前患者普遍存在恐懼,擔(dān)心手術(shù)后癱瘓,失去勞動(dòng)能力。所以護(hù)士應(yīng)對(duì)不同年齡、不同文化層次的患者采用不同的心理疏導(dǎo),耐心講解手術(shù)目的、必要性及簡(jiǎn)要過程，交待術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)，并介紹治療效果顯著的病例，注重給予情感支持和心理安慰，減輕心理壓力。經(jīng)過全面的心理疏導(dǎo)使患者保持最佳的心理狀態(tài)。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

做好各項(xiàng)輔助和診斷檢查，對(duì)合并有高血壓、糖尿病、心臟病的患者，應(yīng)先治療并發(fā)癥。常規(guī)術(shù)前備皮備血，教會(huì)深呼吸、有效咳嗽、軸線狀翻身法，訓(xùn)練床上大小便。

2.1.3 術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)前康復(fù)訓(xùn)練包括指導(dǎo)患者呼吸控制訓(xùn)練及軀體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。1）呼吸控制訓(xùn)練的指導(dǎo)：膈肌—縮唇呼吸是最常用的呼吸控制技術(shù)訓(xùn)練。其中膈肌呼吸（腹式呼吸）是鼓勵(lì)患者盡可能利用膈肌的上下移動(dòng)來獲得最大通氣量，減少殘氣量。操作方法是讓患者采取半臥前傾位，護(hù)士將手置于患者劍突下方，囑患者用鼻緩緩吸氣，然后用嘴呼氣。吸氣時(shí)，患者應(yīng)放松，并感受到吸入的氣體將護(hù)士的手推起。呼氣時(shí)，護(hù)士的手輕輕按壓，幫助膈肌上移，這樣有利于激發(fā)下一次吸氣時(shí)膈肌更好地收縮。縮唇呼氣是一種自我控制的呼氣末正壓呼吸方式，它可以延長(zhǎng)氣體流出的時(shí)間，提高氣道內(nèi)壓力，防止遠(yuǎn)端氣道的過早閉合，促使氣體充分排出。2）深呼吸技術(shù)的指導(dǎo)：通常指胸式呼吸，目的是增加肺容量，使胸腔充分?jǐn)U張。方法是：患者處于放松體位，經(jīng)鼻深吸一口氣，在吸氣末，憋氣幾秒鐘，以便使部分塌陷的肺泡有機(jī)會(huì)重新擴(kuò)張。然后經(jīng)口腔將氣體緩慢呼出，可以配合縮唇技術(shù)，使氣體充分排出。

軀體運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括進(jìn)行股四頭肌肌肉的主、被動(dòng)收縮練習(xí)和髖膝踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，為術(shù)后的肢體功能鍛煉打下基礎(chǔ)，以便更好、更快地恢復(fù)肢體功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察

生命體征觀察。持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度及心率變化，1 h記錄1次，直至平穩(wěn)；注意觀察滲血情況，滲血多時(shí)要及時(shí)更換敷料，妥善固定引流管與負(fù)壓吸引球，保持引流管通暢，防止阻塞、扭曲，觀察負(fù)壓引流量、色、性質(zhì)，如果引流量過多且引流液體稀薄、色淡，或傷口敷料上有滲液，顏色淡紅或無色，或患者出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，應(yīng)考慮有腦脊液漏，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師?？蓪⒋参蔡Ц?0°，去除負(fù)壓引流后加壓包扎傷口，及時(shí)更換敷料及衣被，保持局部清潔干燥。囑病人多飲鹽水，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸注生理鹽水。更換引流裝置、傾倒引流液時(shí)嚴(yán)格無菌操作，以防逆行感染。本組2例發(fā)生腦脊液漏，經(jīng)以上處理術(shù)后1～2周愈合。

2.2.2 體位

術(shù)后6 h內(nèi)平臥，頭偏向一側(cè)，6 h后可軸線狀翻身，但術(shù)后當(dāng)天一般主張以仰臥為主，可臥氣墊床以減少褥瘡發(fā)生，但充氣時(shí)要使床墊達(dá)到足夠的硬度。翻身時(shí)由護(hù)士協(xié)助患者，一手置患者肩部，一手置髂嵴部，兩手同時(shí)用力，做滾筒式翻身，動(dòng)作應(yīng)穩(wěn)而準(zhǔn)，避免脊柱過度扭曲造成術(shù)后傷口出血、內(nèi)固定松動(dòng)、椎間融合器脫出，一般平臥2～3 h，側(cè)臥10～20 min。術(shù)后第5天開始練習(xí)自己翻身。

2.2.3 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)觀察

術(shù)后觀察雙下肢肌力、感覺、肛門括約肌張力及膀胱功能等恢復(fù)情況，當(dāng)天觀察1次·（2h）-1，48 h內(nèi) 1 次·（4h）-1，然后 1 次·（8h）-1至出院。 如主訴肢體沉重或疼痛、麻木、不能活動(dòng)或肌力下降等應(yīng)通知醫(yī)生檢查。在使用脫水劑、激素治療等處理后癥狀仍未減輕或加重，應(yīng)考慮神經(jīng)損傷或Cage移位壓迫所致。因二便失禁往往由神經(jīng)損害引起［2］，故排尿困難在考慮臥位、麻醉劑、精神等因素外，先排除神經(jīng)損害。術(shù)中因神經(jīng)牽拉可致術(shù)后神經(jīng)根水腫，出現(xiàn)肢體酸脹不適等癥狀，嚴(yán)重者可給予地塞米松加甘露醇靜脈輸注，以減輕神經(jīng)根水腫，減輕癥狀。

2.2.5 預(yù)防感染

本組患者有年齡偏大、臥床時(shí)間久等特點(diǎn)，容易發(fā)生泌尿系及肺部感染，臥床期間，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者有效咳嗽、深呼吸，協(xié)助翻身拍背等措施預(yù)防肺部感染致肺炎、肺不張。囑患者多飲水，留置導(dǎo)尿管1～3 d可拔除，以防尿路感染。本組1例術(shù)后3 d拔除尿管后不能自行排尿，經(jīng)熱敷等處理無效而再次導(dǎo)尿，留置尿管8 d拔管，次日出現(xiàn)尿路刺激癥狀，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為尿路感染，治療后痊愈。

2.2.6 防治便秘

以飲食調(diào)護(hù)、體位護(hù)理、腹部按摩熱敷，情志護(hù)理、早期服用中藥湯劑等中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施，可增加患者腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便，減少胸腰椎骨折患者腹脹、便秘的發(fā)生率，減輕患者痛苦，同時(shí)也促進(jìn)胸腰椎骨折患者的康復(fù)。

2.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練原則是早期練，抓緊練，循序漸進(jìn)。

術(shù)后第1天，即囑患者行雙上肢主動(dòng)活動(dòng)，利用骨科床行擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，配合呼吸控制訓(xùn)練。以減少術(shù)后肺部感染發(fā)生的可能。指導(dǎo)患者進(jìn)行雙側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮并進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練，膝踝關(guān)節(jié)屈伸及趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。以上述訓(xùn)練為一組。3次·d－1，每次30～50組。協(xié)助并教會(huì)患者家屬做下肢肌肉按摩，從小腿向臀部，再?gòu)耐尾孔孕⊥壬舷掳茨Γ址ㄝp柔，3 次·d－1，每次 20 min。早期康復(fù)訓(xùn)練可以松解神經(jīng)根，防止粘連，并減少靜脈血栓的發(fā)生，有利于肌肉力量的早期恢復(fù)［3］。

術(shù)后30 d指導(dǎo)腰背肌康復(fù)訓(xùn)練。行五點(diǎn)法、三點(diǎn)法鍛煉［4］。 仰臥位，雙下肢屈髖、屈膝，以雙足、雙肘和頭為支撐點(diǎn)，使背、腰、臀部向上抬起，兩下肢伸直，雙腳后跟用力向后、向下蹬或側(cè)臥下肢盡量往后伸，維持10～15 s，抬高高度自5 cm開始，以不超過 20 cm 為限。2～3 次·d-1，每次 20～30 下。逐漸增加至100下·次-1，5次·d-1。并配合繼續(xù)行直腿抬高訓(xùn)練。以增加腰背肌肌力和脊柱穩(wěn)定性，防止術(shù)后腰椎失穩(wěn)。

術(shù)后2個(gè)月腰部使用腰圍。先將床頭抬高20°～30°，然后在床上坐起，讓患者適應(yīng)體位，觀察有無頭暈、目眩、惡心等癥狀，無不適，第2天可以離床，先站立幾分鐘，再跨步，護(hù)理人員站在一旁保護(hù)，以防發(fā)生意外。每日?qǐng)?jiān)持腰背肌訓(xùn)練及直腿抬高和髖膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練至術(shù)后6個(gè)月。

3 討論

腰椎失穩(wěn)后路椎間融合術(shù)的目的是使不穩(wěn)的肇事椎體融合，從而讓脊柱能獲得較好的穩(wěn)定性，達(dá)到最佳力學(xué)要求。目前認(rèn)為該術(shù)式相對(duì)安全合理，具有重要的臨床意義，目前老年退變性腰椎不穩(wěn)越來越常見。老年患者合并有心肺腦血管疾病較常見，圍手術(shù)期康復(fù)護(hù)理有利于減少術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，如靜脈血栓形成及肺部感染等。98例患者無一例發(fā)生術(shù)后心肺腦血管并發(fā)癥。老年退變性腰椎失穩(wěn)患者骨質(zhì)疏松比較明顯，骨愈合時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)。因此康復(fù)鍛煉的方法及頻率要嚴(yán)格掌握。腰背肌等軟組織愈合需4周以上，術(shù)后1個(gè)月腰背肌基本愈合并且植骨塊已纖維化，加強(qiáng)腰背肌鍛煉不會(huì)使植骨塊脫落或移位。護(hù)士在指導(dǎo)訓(xùn)練時(shí)要注意觀察動(dòng)作的正確性，在保持動(dòng)作準(zhǔn)確的前提下，逐漸增加動(dòng)作的力量。早期功能鍛煉能預(yù)防神經(jīng)粘連的發(fā)生，改善下肢肌力，緩解腰背部及下肢牽涉痛。提高腰背肌力量有利于脊柱的穩(wěn)定及穩(wěn)定脊柱環(huán)境下骨融合的進(jìn)行，同時(shí)早期康復(fù)護(hù)理能預(yù)防并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。在康復(fù)的全過程中，護(hù)士也應(yīng)耐心、仔細(xì)地進(jìn)行指導(dǎo)，使老年患者的身心處于最佳狀態(tài)。

［1］ 朱江，黃黎.退變性腰椎不穩(wěn)癥手術(shù)治療41例臨床分析［J］.中華現(xiàn)代中西醫(yī)雜志，2005，3（8）:705-706.

［2］ 高小雁.Kaneda內(nèi)固定術(shù)的護(hù)理［J］.中華護(hù)理雜志，1999，34（8）:468-469.

［3］ 戴閩.實(shí)用骨科治療與康復(fù)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007:284－287.

［4］ 杜克，王守志.骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:568－569.