鄧麗芳

小兒夜咳并不鮮見，治法效顯亦多。近日筆者有幸遇一罕見夜咳，咳嗽發(fā)作非常守時規(guī)律，每于夜間9時左右開始發(fā)作，于次日凌晨4時左右咳止，其余時間一聲不咳，咳發(fā)夜不能眠，咳止則如常人，其理非常，其治非常，未見有類似病例的相關(guān)文獻(xiàn)報導(dǎo)。

1 驗案舉例

患兒，男，4歲6個月，于2010年11月3日首診。主訴:夜間咳嗽2d。無明顯誘因下于11月1日晚發(fā)病，家長予服“某止咳糖漿”，次晚又咳且無減輕，帶來就診。白晝一聲不咳，亦無清喉現(xiàn)象，夜晚臨睡前陣咳不止，嚴(yán)重影響睡眠，表情痛苦;咳聲亢重似有痰，咳時稍汗，至清晨前咳止，之后安靜入眠;無咽痛口干、鼻塞流涕、發(fā)熱等癥，日間精神、飲食、二便正常;舌紅，苔稍黃。體格檢查:體溫正常，唇稍紅，咽充血 (++)，咽后壁稍欠光滑，扁桃腺充血 (++)，左扁桃腺I度腫大，右扁桃腺。Ⅰ度～Ⅱ度腫大，心肺聽診未見異常。首診，中醫(yī)擬診陰虛熱蘊(yùn)之咳;西醫(yī)擬診咽炎、扁桃腺炎;給予純中藥治療。擬清熱養(yǎng)陰，化痰利咽止咳，首方用玉竹，麥冬，白芷，蘆根，連翹，魚腥草合“杏蘇散”去蘇葉、半夏、枳殼、姜、棗。服二劑，1劑/d，取農(nóng)本方顆粒劑型，每劑分成三小包，分三次服 (睡前服一次)，服前用沸水充分溶稀，待溫后服。二診，述咳稍減，夜咳無明顯變化，仍嚴(yán)重影響睡眠，查咽、扁桃腺情況無改變，診斷不變，方藥守前方加玄參、生地增強(qiáng)滋陰清熱之力，同法又服二劑。三診，述癥狀仍無改善，以致每每臨進(jìn)夜晚，家人便開始擔(dān)心緊張。細(xì)問發(fā)作情節(jié)，述孩子咳嗽發(fā)作非常規(guī)律守時，幾乎每日均于夜間9時左右開始作咳，于次日凌晨4時左右咳止，然后安靜入睡;咳嗽發(fā)作前出現(xiàn)相同的征兆，即先出現(xiàn)煩熱 (孩子喊熱不安，要求減衣)，背部灼熱且一陣汗出后就開始作咳，咳嗽開始發(fā)作后，汗反減輕;咳時無明顯咽痛口干。三診中醫(yī)擬診咳嗽 (火邪內(nèi)伏，火動劫陰犯肺)，西醫(yī)診斷仍為咽炎、扁桃腺炎;治法引火降火泄火，清熱養(yǎng)陰止咳 (據(jù)此組方，五劑病愈)。方藥:升麻3g、防風(fēng)10g、牛膝8g、竹茹8g、生地10g、七葉一枝花5g、牛蒡子6g、板藍(lán)根10g、連翹10g、白芷8g、桔梗6g、百部10g、橘紅4g、茯苓12g、甘草6g，一劑，同法服用。再診癥狀好轉(zhuǎn)，雖仍夜咳，但咳狀減輕，睡眠質(zhì)量改善。續(xù)服二劑，癥狀基本消失，夜間偶咳幾聲，能安睡，查扁桃腺稍腫，守原方再服二劑鞏固，癥狀全部消失，至今未作。

2 辨證論治

主癥:守時夜咳，夜間約9時作咳，凌晨約4時咳止?？惹跋瘸霈F(xiàn)騷熱，繼而汗出，之后咳作汗減;咳作劇烈，夜不能眠，咳止安如常人。三診將病因病機(jī)歸為“火邪內(nèi)伏、火動劫陰犯肺”，因邪火直伏肝經(jīng)，入時肝經(jīng)伏火引動，木火劫液刑金，肝火犯肺，肺氣沖逆，肅降不及，發(fā)為夜咳。據(jù)此遣藥組方得當(dāng)，效始速顯，將其辨證論治析解如下。

2.1 癥候分析 邪火直伏肝經(jīng)，待時而發(fā)，到時熄隱，21時左右，肝經(jīng)伏火引動，肝陽煽動，肝陽伏火疊加，以致肝火亢盛;肝火過亢反盜母氣，耗劫腎陰，陰虛陽亢，再生內(nèi)熱。熱火內(nèi)動所以身體騷熱;入夜衛(wèi)入營出，肌表衛(wèi)弱不固，又腎陰驟然遭劫，陰虛陽亢，內(nèi)火蒸營津而汗動。足少陰腎經(jīng)“其直者，從腎上貫肝、膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本”，足厥陰肝經(jīng)“其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺”，內(nèi)熱虛火循經(jīng)上炎貫肝入肺，下居虛火助炎，上居肝火更旺，盛火沖逆上侮弱金，致肺氣逆沖，劇咳不止。約凌晨4時，伏火熄隱，肝陽漸平，木金復(fù)和，肺氣降宣正常，所以體靜咳息，漸能入眠。又腎陰遭劫，虛火內(nèi)生;肝火侮金乘土，所以熱蘊(yùn)肺胃，腎肝肺胃之經(jīng)均與咽喉有絡(luò)，虛熱余火乘于咽喉故喉腫但腫輕、充血不甚、痛覺不顯。綜之，本案辨為夜咳 (火邪內(nèi)伏、火動劫陰犯肺)，是腎肝肺三臟失和，肺失宣降所致。

2.2 治法遣藥析解 伏邪之性，其一乃伺機(jī)以動，不動則已，一動力堪;其二伏而不顯，藥功難至其所，使治難清難纏，蓋伏邪所致之如哮喘、癲癇等癥難以根治是也。此癥伏火，病程短急，邪植未深，正氣未損，取誘敵殲剿根除之策，故以“引火降火泄火、清熱養(yǎng)陰止咳”之法為治。誘敵之兵遣升麻、防風(fēng)以當(dāng)，升麻防風(fēng)味辛，一性微寒一性微溫?zé)o助火之弊，辛開升散，能開啟伏火之居，誘出伏火，并以牛膝降斂之功給予牽制，以防開升太過，反招火竄。火之為患以苦降泄，熱之為患以寒清除，故遣苦寒藥味殲剿伏火，清除被犯臟腑之蘊(yùn)熱，根除邪患。以七葉一枝花 (重樓/蚤休)、竹茹降瀉肝火;以牛蒡子、板藍(lán)根、連翹清除肺胃蘊(yùn)熱，并攜白芷共治咽腫;以生地清熱養(yǎng)陰并攜牛膝苦降合治內(nèi)熱虛火。如此，肝陽伏火得以剿滅，肺胃蘊(yùn)熱、肝腎內(nèi)熱虛火得以清除，被劫之陰得以填補(bǔ)，伏邪無以遁跡得以根除則諸臟安矣。又佐百部、甘草、桔梗止咳潤肺;小兒脾胃嬌嫩，易被苦寒傷伐變生他癥故配茯苓、橘紅健脾護(hù)胃防范傷損。小兒形質(zhì)未實，臟腑嬌嫩，陰陽調(diào)衡尚弱，縱然盛火亦不宜偏用至苦至寒，有所牽制以防陰陽失衡變生他癥，故本方配伍，寒溫相配，寒重溫輕 (溫輕則無礙寒功，用于防寒傷伐太過);苦辛相伍，苦多辛少(辛少則無礙苦降，用于誘敵助殲，防寒滯濕蘊(yùn));降升相輔，降多升少 (升少則無礙降泄，誘邪卻不助邪)。遣藥剿邪注重歸經(jīng)入臟，防風(fēng)味辛入肝合升麻升散利于誘肝經(jīng)伏火;蚤休竹茹苦寒入肝膽利于降泄肝膽伏火;牛蒡子、板藍(lán)根、連翹性寒入肺胃利于清除肺胃蘊(yùn)熱;生地牛膝苦寒入肝腎利于清內(nèi)熱降虛火養(yǎng)腎陰，橘紅白芷性溫味辛入脾胃利于防苦寒傷伐脾胃導(dǎo)致寒滯濕蘊(yùn)。

3 體會雜談

3.1 眾家觀點(diǎn) 夜咳發(fā)病，眾說紛紜，歸納起來，不外“肺腎陰傷、陽虛感寒、伏邪內(nèi)動、食積、痰蘊(yùn)、瘀阻”等。與本案密切相關(guān)的是“伏邪┈伏火”一說，“伏火”可藏伏于除腎之外的肺肝 (膽)心脾 (胃)四臟。至于夜咳致病有云“伏火于肺，入夜引動肝火致木火刑金”者;有云“伏火郁于少陽膽經(jīng)，位于半表半里，與處于陰陽交接之亥子丑時 (0～5時)位相對應(yīng)，所以咳發(fā)夜間”者［1］;有云“火、痰、食內(nèi)伏致病，認(rèn)為火伏肝心，熱痰郁膽，食積胃腑導(dǎo)致臟腑失和，肺失宣降而發(fā)”者［2］;其中又以肺中伏火論治居多。方藥有“瀉白散、青黛、小柴胡湯、溫膽湯”等。夜咳可發(fā)于治療之前，亦出現(xiàn)于治療之中，屬敇手之癥，其病程眾家多歸屬慢性，常以纏綿難治為述，病程多為7d以上，長者以月為計;癥情除夜咳以外或多或少有其他伴隨癥狀，多見于西醫(yī)的喉源性咳嗽及過敏性咳嗽。而本案夜咳，守時特殊，眾家并未論及，其起病短急，不宜歸入慢性咳嗽之屬，更與眾家有別者是以“邪火直伏肝經(jīng)”立論，認(rèn)為入時肝陽引動肝經(jīng)伏火，木火劫液刑金，肝火犯肺，肺氣沖逆而發(fā);治以防風(fēng)、升麻誘引伏火郁熱，以蚤休、竹茹降瀉肝火，此與眾家用“青黛、柴胡”除肝膽郁火亦有所不同。防風(fēng)味辛、性微溫入肝脾，辛溫開散，能開散肝脾伏火，同屬“火郁發(fā)之”，本方之防風(fēng)合升麻之升散用來誘引肝經(jīng)伏火與瀉黃散之防風(fēng)用來誘引脾中伏火乃同出一轍也。

3.2 筆者心得 小兒疾患常見肺咽，多為感邪肺咽不利、肺胃熱蘊(yùn)熏喉或肝火灼咽所致，其癥多見主咳兼咽或主咽兼咳，純咳純咽相對少見。小兒體質(zhì)陽常有余，陰常不足，多屬偏陽質(zhì)，感邪易熱化。小兒咳癥，筆者也治頗多，夜咳與哮喘并不鮮見，不論夜咳夜喘與否常以“杏蘇散”加連翹、魚腥草為主隨癥化裁，隨證遣藥，療效甚顯，常1～3劑即可收效。故本例守時夜咳首診用玉竹，麥冬，白芷，蘆根，連翹，魚腥草合“杏蘇散”去蘇葉、半夏、枳殼、姜、棗為治是也，二診又加玄參、生地增強(qiáng)清熱滋陰之力，仍不見效。小兒肺咽之疾，若證對藥合1～2劑便應(yīng)顯效，今服4劑無效，是辨證有差，復(fù)細(xì)詢再辨，以邪火直伏肝經(jīng)論治組方遣藥，療效立竿見影。本證非屬慢性，起病即診，無其他伴隨癥狀，發(fā)止守時，作咳規(guī)律，咳發(fā)夜不能眠，咳止則如常人，實屬罕見，其理特殊，其治有別，故筆者闡其理，明其治，借此共討。

此罕見夜咳，吾幸能全程以治，緣于信任也。當(dāng)今獨(dú)苗嬌貴，首治無效，病發(fā)又急，思換醫(yī)以求效治乃屬常情。本患兒家長能信任始終，何也?緣于家長對中醫(yī)的信服。患兒自小喉疾咳癥頻作，經(jīng)常點(diǎn)滴西藥，體質(zhì)更弱，療程逐次變長，余癥益難根除，因治病意見分歧，引發(fā)父輩爺輩間的家庭矛盾。一次爺輩獨(dú)自來詢，請求評理，恰吾坐診，建議中醫(yī)調(diào)治余癥，增強(qiáng)體質(zhì)。全家協(xié)商，最后采納。調(diào)治后患兒迅速康復(fù)，飲食倍增，體質(zhì)明顯增強(qiáng)，患病次數(shù)大大減少，即使染疾，服藥也愈，無需點(diǎn)滴，家庭恢復(fù)和睦，家長自始對中醫(yī)信服。

1 陳振隆，潘蓮歡，郭雪霞，等.柴蟬瀉白湯治療夜間咳嗽150例［J］.新中醫(yī)，2003，35(10):57－58.

2 趙俊明.夜咳102例臨床報告 ［J］.陜西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1993，16(2):3.