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        有限切開交叉克氏針固定治療兒童移位肱骨髁上骨折

        2011-08-15 00:53:10徐文華李俊寧曹盛生傅云根
        實(shí)用臨床醫(yī)學(xué) 2011年9期
        關(guān)鍵詞:對(duì)位食指克氏

        徐文華,李俊寧,傅 宇,曹盛生,傅云根

        (宜春市人民醫(yī)院骨科,江西 宜春336000)

        肱骨髁上骨折多見于3~11歲的患兒,男多于女,約占兒童肘部骨折的50%~60% ,其中伸直型占95%以上[1]。由于兒童肱骨髁部寬而扁薄,骨折后存在復(fù)位困難不易維持,易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等問題。2009年3月至2011年3月宜春市人民醫(yī)院骨科采用肘外側(cè)有限切開,必要時(shí)輔以肘內(nèi)側(cè)小切口,交叉克氏針治療兒童移位肱骨髁上骨折42例,療效滿意,報(bào)告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選擇在本科住院治療的兒童移位肱骨髁上骨折患兒42例,男28例,女14例,年齡2.5~11歲。受傷原因均為玩?;蛐凶邥r(shí)跌傷。其中伸直型40例,屈曲型2例;左側(cè)15例,右側(cè)27例;行過手法復(fù)位1次的25例,2次的12例,3次的5例。有16例患兒腫脹明顯伴有張力性水皰形成。術(shù)前有橈神經(jīng)損傷(如抬腕、拇指外展不能)5例,肘前青淤18例,呈明顯的“S”狀畸形23例,橈動(dòng)脈搏動(dòng)弱、手部涼伴血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)3例。開放性骨折3例。受傷至接受復(fù)位時(shí)間2~48h,平均8h。

        1.2 方法

        1.2.1 術(shù)前處理

        對(duì)腫脹嚴(yán)重者予水皰穿刺放液,酒精紗布外敷,包棉墊后肘關(guān)切節(jié)保持100°~105°,上肢石膏托固定并懸吊抬高,甘露醇q 12h脫水治療,同時(shí)密切觀察各手指末梢血運(yùn)。傷后距手術(shù)時(shí)間3h~7d,平均5h。

        1.2.2 手術(shù)方法

        采用基礎(chǔ)麻醉加臂叢麻醉。于肘外側(cè)肱骨外上髁上以骨折線為中心作2.5~3.0cm切口,從肱橈肌、橈側(cè)伸腕肌與肱三頭肌之間進(jìn)入。外上髁嵴上切開骨膜,窄骨膜剝離器前后稍推移骨膜,吸除積血和凝血塊,牽開嵌夾于骨折端的軟組織后,術(shù)者與助手先持續(xù)輕柔的牽引糾正重疊移位,再糾正側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位。牽引同時(shí)配合食指和拇指夾持推頂作用能準(zhǔn)確復(fù)位骨折。術(shù)者將左手食指伸入骨折前方觸摸內(nèi)前方對(duì)位情況,外側(cè)可通過直視下判斷。左手拇指及余指于肘后推頂協(xié)助食指形成三點(diǎn)維持穩(wěn)定骨折。暫伸屈活動(dòng)肘關(guān)節(jié)恢復(fù)提攜角后,術(shù)者右手持電鉆克氏針按食指的方位從外上髁斜行45°~50°鉆入直徑1.5~1.8mm的克氏針,穿過對(duì)側(cè)近端皮質(zhì)有落空感就停鉆,使針尖穿出皮質(zhì)約2~3mm,C臂機(jī)透視見骨折對(duì)位對(duì)線良好,再自外上髁不同部位,且與前克氏針交叉成角鉆入另一同直徑克氏針,穿過對(duì)側(cè)近端皮質(zhì)有落空感就停鉆。活動(dòng)關(guān)節(jié)骨折穩(wěn)定后剪斷針尾折彎留置皮外,沖洗創(chuàng)口、止血,置腦室引流管引流創(chuàng)口,依層關(guān)閉切口,并屈肘60°~80°位石膏托固定。12d后拆線,4周后拆除石膏托并行功能鍛煉。術(shù)后1、4、8周攝患肘正側(cè)位片以了解骨折愈合情況。

        1.3 骨折療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

        按文獻(xiàn)[2]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),即把提攜角和功能喪失度與健側(cè)進(jìn)行比較。優(yōu):0°~5°;良:6°~10°;一般:11°~15°;差:>15°。

        2 結(jié)果

        所有患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間3~27個(gè)月,平均13個(gè)月。骨折均4~6周達(dá)到臨床愈合。按根據(jù)Flynn評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)30例,良9例,一般3例,優(yōu)良率為92.86%,無一例出現(xiàn)骨折再移位和神經(jīng)損傷。

        3 討論

        兒童肱骨髁上骨折對(duì)無移位或移位輕、患肢腫脹輕者可行手法復(fù)位小夾板或石膏固定,但對(duì)于傷后腫脹移位重者或經(jīng)1次手法復(fù)位不成功者的移位髁上骨折患兒均須行手術(shù)切開復(fù)位治療;對(duì)合并血管神經(jīng)損傷者則采用前方S切口入路。不主張多次手法復(fù)位,不僅患兒痛苦大,更加重局部組織損傷,增加肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)應(yīng)盡早,避開腫脹高峰期,腫脹重者須抬高患肢懸吊牽引并加強(qiáng)脫水治療,腫脹減輕后進(jìn)行手術(shù)[3],腫脹輕者可急診手術(shù)。

        手術(shù)時(shí)取肘外側(cè)肱骨外上髁以骨折線為中心作2.5~3cm的小切口(術(shù)前可據(jù)X線片骨折線位置及假關(guān)節(jié)活動(dòng)估計(jì)判斷切口中點(diǎn)至外上髁頂點(diǎn)的距離),通過肱橈肌、橈側(cè)伸腕肌與肱三頭肌之間的肌間隙進(jìn)入切開骨膜,完整清除凝血塊和牽開嵌夾的組織,盡可能減少對(duì)局部組織的新增創(chuàng)傷。復(fù)位時(shí)應(yīng)行緩慢持續(xù)牽引,切忌急于復(fù)位使用暴力而加重?fù)p傷。通過小切口術(shù)者食指能伸入骨折部前、內(nèi)方結(jié)合外側(cè)直視下可準(zhǔn)確判斷骨折對(duì)位情況,配合余指在后方推頂夾持作用有效的維持復(fù)位,使得在穿針時(shí)骨折對(duì)位有良好的保證。食指伸入骨折部還能引導(dǎo)電鉆克氏針的方向而避免從前方穿出損傷血管神經(jīng)。電鉆克氏針能很好地控制進(jìn)針的方向、速度和深度。通過仔細(xì)的操作,可以避免神經(jīng)的損傷[4]。術(shù)后隨訪X線片無一例發(fā)生骨折再移位也證實(shí)了這點(diǎn)。由于手術(shù)切口小創(chuàng)傷輕、復(fù)位固定能一次成功,明顯縮短了手術(shù)時(shí)間,為后期功能恢復(fù)創(chuàng)造了有利條件,同時(shí)明顯減少了患者及手術(shù)者在X線下暴露的時(shí)間,避免了再次移位造成醫(yī)療糾分。本研究中術(shù)前有橈神經(jīng)損傷者均未行進(jìn)一步探查,但術(shù)后均恢復(fù)良好,同時(shí)縮短了手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷,可作為參考,當(dāng)然術(shù)前應(yīng)與患者溝通到位,避免糾分。

        至于術(shù)后肘內(nèi)翻與否:有人認(rèn)為是肱骨遠(yuǎn)端骨骺生長(zhǎng)不均衡引起,即原始骨骺生長(zhǎng)部位損傷及手術(shù)血運(yùn)損傷;目前大多數(shù)學(xué)者傾向于一次形成學(xué)說[5],認(rèn)為是由于骨折整復(fù)不良、骨折遠(yuǎn)端重力性的尺側(cè)傾斜作用所致。對(duì)于肘內(nèi)翻的預(yù)防應(yīng)貫穿于骨折復(fù)位和固定的始終[6]。本方法因行肱骨外上髁上以骨折線為中心作2.5~3cm的小切口,即能保證骨折的準(zhǔn)確對(duì)位,直視下穿針,固定可靠,又避免了遠(yuǎn)折片的旋轉(zhuǎn)和傾斜,減少了肘內(nèi)翻的發(fā)生[7]。同時(shí)又減少了過度剝離而造成骨骺血運(yùn)進(jìn)一步的損傷,術(shù)后石膏托固定于屈肘60°~80°位有效地減小了重力致骨折遠(yuǎn)端內(nèi)旋的影響,使肘內(nèi)翻發(fā)生率明顯降低。

        總之,有限切開交叉克氏針固定治療兒童移位肱骨髁上骨折具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短、創(chuàng)傷小、骨折固定穩(wěn)定、患兒肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、無神經(jīng)血管損傷并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn),縮短了住院時(shí)間,減少了住院費(fèi)用,使患者家長(zhǎng)易于接受,同時(shí)又減少了醫(yī)師和患兒對(duì)X線的暴露時(shí)間,是值得推廣應(yīng)用的方法。

        [1] 吉士俊,潘少川,王繼孟.小兒骨科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:513-519.

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