章玉英，李艷春

（江西省腫瘤醫(yī)院內(nèi)科，南昌 330029）

化學治療（化療）是治療惡性腫瘤常用的有效方法，其主要毒副反應主要是骨髓抑制，部分患者化療后可導致粒細胞缺乏癥。粒細胞缺乏癥屬于臨床危重表現(xiàn)，常并發(fā)呼吸道、消化道等多部位的感染，嚴重的可導致敗血癥甚至死亡，需要積極治療，有效護理，才能讓患者安全渡過危險期。粒細胞缺乏癥患者如不積極治療，病死率可達70%～90%［1］。江西省腫瘤醫(yī)院2005年10月至2011年2月采用百級層流無菌病房收治化療后粒細胞缺乏癥患者112例，實施全環(huán)境保護等護理干預，取得滿意的效果。報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組112例患者中，男78例，女34例，年齡16歲～81歲，平均58歲。其中惡性淋巴瘤41例，肺癌25例，急性白血病19例，鼻咽癌7例，骨軟組織肉瘤7例，食管癌5例，胃癌3例，腸癌3例，子宮癌2例。所有患者均是化療后出現(xiàn)重度骨髓抑制，符合粒細胞缺乏癥診斷標準［1］，外周血粒細胞計數(shù)為（0.1～1.0）×109L－1，中性粒細胞計數(shù)＜0.5×109L－1。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者除原發(fā)腫瘤的臨床表現(xiàn)外，粒細胞缺乏的癥狀：乏力112例，食欲減退107例，發(fā)熱88例，口腔潰瘍73例。入層流病房前合并感染29例，其中肺部感染24例，腸道感染5例。

2 護理

2.1 全環(huán)境保護

2.1.1 入住百級無菌層流病房（LAFR）

LAFR是通過高效過濾器能過濾清除0.3μg的細菌和霉菌，使空氣感染率明顯減少，這是治療粒細胞缺乏癥最關鍵的措施［2］?；颊呷胱恿鞑》壳?，先剃頭發(fā)和修剪指甲，用1∶2 000洗必泰擦浴，更換無菌衣褲、拖鞋方可入住，整個過程避免患者受涼。室內(nèi)墻壁、地面均用濃度不同的消毒清洗劑擦拭，每日1～2次，桌面、床頭等物品表面用75%的酒精擦拭，每日1～2次，室內(nèi)空氣每天用紫外線消毒2次，每天更換滅菌的床單、被套、枕套。工作人員的要求：嚴格遵守無菌操作規(guī)范，遵守層流病房的各種規(guī)章制度，進入百級無菌層流病房時，必須雙手洗凈后用碘伏擦拭消毒待干，戴一次性口罩、帽子和換滅菌后的隔離衣。本組患者入住LAFR后，有12例發(fā)生感染（10.7%），其中肺部感染10例，腸道感染2例，經(jīng)有效的抗生素和抗真菌藥治療，12例患者感染均好轉(zhuǎn)。有2例患者在入住LAFR前就已經(jīng)嚴重肺部感染，后經(jīng)抗菌治療仍無效，最后死于感染性休克。

2.1.2 進無菌飲食

患者的食物均用微波爐消毒，水果用1∶2 000洗必泰浸泡30min，用溫開水沖洗，最后用無菌刀削皮后食用。餐具每次也同時消毒。此階段患者需加強營養(yǎng)補充，強調(diào)吃高蛋白、高熱量、易消化的軟食，避免刺激性的食物。

2.1.3 腸道消毒

主要口服腸道不吸收抗生素，包括新霉素、黃連素等，以減少腸道感染的發(fā)生。肛門是排泄穢物的出口，肛門括約肌皺褶處常有細菌隱藏，當患者免疫功能低下時，容易引起肛周感染后致肛旁膿腫［3］?；颊叽蟊愫笥?∶5 000高錳酸鉀坐浴，痔瘡栓1枚塞肛，并保持肛周干燥，保持大便通暢。2.1.4 皮膚清潔消毒

每天用1∶2 000洗必泰擦浴1次，充分清洗腋下、腹股溝、會陰部、臀部和乳房下部的一些皮膚皺褶處。用3%過氧化氫溶液將雙側(cè)鼻腔、外耳道及耳廓認真擦洗干凈。每天4次用慶大霉素眼藥水滴眼，并注意觀察皮膚及黏膜有無破損或感染。

2.2 口腔護理

本組患者中有口腔潰瘍73例，占65.2%。有口腔潰瘍的患者非常痛苦，并影響進食，又極易引起感染，因此，需要嚴格認真的口腔護理。觀察患者口唇、口腔黏膜、舌、牙齦、咽部有無壓痛、出血、充血、腫脹、糜爛和分泌物等，并辨別其性質(zhì)和測定pH值，然后根據(jù)不同的性質(zhì)選擇漱口液漱口［4］。本科口腔護理措施包括：先給口泰漱口液或3%碳酸氫鈉進行含漱3～5min，每天4次或餐后進行，然后用生理鹽水擦凈口腔黏膜每天3次，并用基因肽、西瓜霜等噴霧在口腔潰瘍處，同時用口服氟康唑預防真菌感染。本組患者中有73例口腔潰瘍，經(jīng)上述有效的護理干預及治療后全部愈合。

2.3 發(fā)熱護理

大部分粒細胞缺乏癥患者都會出現(xiàn)發(fā)熱，畏寒，應積極治療。本組中有88例患者發(fā)熱，占78.6%。護理措施包括：密切觀察體溫變化，每天至少4次測體溫，按醫(yī)囑給予藥物和物理降溫。降溫過程中患者可能出汗較多，鼓勵患者多喝水，并按醫(yī)囑及時補足水和電解質(zhì)，更換濕衣服、擦澡及保暖。如有感染，及時采集痰、糞便、血液或創(chuàng)面分泌物等送檢病原體，按醫(yī)囑給予抗感染治療。

2.4 心理護理

患者住在無菌層流病房，缺乏與家屬、病友之間面對面的交流，很容易產(chǎn)生壓抑、孤獨和沮喪的情緒，患者往往不肯繼續(xù)住在無菌層流病房。為此，護士一定要和藹、誠懇和熱情，主動與患者交談，積極為其排憂解難，羸得患者的信任。要及時了解患者的動態(tài)心理變化，做好健康宣教，讓患者盡快知道住在無菌層流病房的必要性，告訴患者粒細胞上升到正常的大約天數(shù)，并強調(diào)粒細胞恢復正常后所有癥狀都會好轉(zhuǎn)，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信心，安心住在無菌層流病房，克服恐懼心理，主動配合治療和護理，最后取得滿意的療效。本組112例患者經(jīng)針對性心理護理，能積極配合醫(yī)師護士，順利完成在無菌層流病房里各項治療，血液中粒細胞恢復正常。

2.5 PICC置管護理

粒細胞缺乏癥患者進食少或進食困難，并發(fā)熱出汗，需要大量輸液及反復注藥，而層流病房不宜反復靜脈注射，為此，本科對入住無菌層流病房患者都要求進行PICC（經(jīng)外周置入中心靜脈導管）置管。PICC置管常規(guī)護理：置管后24h需換第1次敷料，同時更換肝素帽。若發(fā)現(xiàn)傷口有滲血，敷料潮濕松動時應及時更換敷料。每次靜脈輸液后，應以生理鹽水20mL以脈沖式正壓封管，預防導管阻塞。密切觀察穿刺點及靜脈走向處是否滲血、紅腫、疼痛及硬化，預防感染的發(fā)生。本組112例患者中有3例在穿刺后48h后出現(xiàn)靜脈炎，經(jīng)抬高患肢，用百多邦軟膏或喜療妥軟膏外敷，必要時靜脈注射抗菌素等處理，3例靜脈炎經(jīng)有效處理后全都好轉(zhuǎn)，沒有影響到此后的靜脈用藥。

2.6 升白細胞治療的護理

出現(xiàn)粒細胞缺乏癥的患者，一般在化療后14d白細胞才開始恢復，在此期間應每天檢測外周血白細胞及粒細胞計數(shù)，按醫(yī)囑注射升白細胞藥物。因重組人粒細胞集落刺激因子使用的劑量更大，部分患者可出現(xiàn)低熱、全身骨髂處疼痛的副作用，應告訴患者并解釋，并按醫(yī)囑給予止痛及鎮(zhèn)靜治療。重組人粒細胞集落刺激因子為生物制劑，應現(xiàn)配現(xiàn)用，抽吸時用1mL注射器，注射前注射器內(nèi)留一小氣泡，以便藥液全部注入皮內(nèi)，以避免浪費［5］。在本組112例患者經(jīng)有效治療及護理后，粒細胞均恢復到1 500×109L－1以上。

3 小結(jié)

對化療后粒細胞缺乏癥患者進行精心護理，特別是入住無菌層流病房進行全環(huán)境保護，可有效地預防和減少感染的發(fā)生，成功地挽救患者的生命，確保粒細胞缺乏癥患者的治愈。

［1］ 鄧家棟，楊崇禮，楊天楹，等.臨床血液學［M］.上海：上海科學技術出版社，2001：911－925.

［2］ 曹履先.臨床骨髓移植［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，1999：190.

［3］ 張鷹.化學治療致粒細胞缺乏癥患者的護理［J］.上海護理，2005，5（4）：28－30.

［4］ 雯敏，明秀云，張秀云，等.白血病化療后口腔病變的護理干預［J］.解放軍護理雜志，2006，23（7）：14－15.

［5］ 林寧，呂欣，馬冬.急性白血病患者粒細胞缺乏癥的臨床體會［J］.解放軍護理雜志，2008，25（12）：47－48.