龔連紅，宋紅梅，劉小華

（1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉蘇醒室，南昌 330006；2.吉安市吉州區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)中心，江西 吉安 343000）

重癥病人救治的目的在于保護(hù)并支持病人多器官功能，恢復(fù)機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，機(jī)體器官功能的維護(hù)有賴于組織灌注和通氣氧合功能的正常［1］。通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的治療手段使得重癥病人處于“休眠”狀態(tài)，降低代謝和氧需、氧耗，以適應(yīng)受到損害的灌注與氧供水平，從而減輕強(qiáng)烈病理因素所造成的損傷，為器官功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。因此，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療與其他各種治療手段和藥物一樣重要，不可或缺，應(yīng)合理應(yīng)用，以達(dá)到更好地挽救重癥病人生命的目的。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10月至2011年2月入住南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉ICU的危重病人60例，男45例，女15例，年齡17～78歲，平均年齡58歲。其中急性重癥胰腺炎5例，腸梗阻14例，多發(fā)傷15例，心臟手術(shù)7例，主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤3例，胃大部分切除術(shù)8例，直腸癌根治術(shù)6例，喉癌2例。其中氣管插管58例，氣管切開2例；行機(jī)械通氣者55例，機(jī)械通氣時(shí)間最短3h，最長6d；應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療最短6h，最長15d，平均2～3d。

1.2 鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用及評(píng)估

1.2.1 鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用

鎮(zhèn)痛藥物主要是芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、曲馬多、鹽酸哌替啶、氯胺酮等，按個(gè)體化原則和病人的公斤體質(zhì)量配制。鎮(zhèn)痛目標(biāo)：病人VAS評(píng)分1～3分，根據(jù)醫(yī)囑予以單次靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物后，鎮(zhèn)痛評(píng)分1～2分為滿意，疼痛明顯改善，疼痛評(píng)分降低［2］。1.2.2 鎮(zhèn)痛的評(píng)估

采用視覺模擬評(píng)分（VAS）對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估：0～10分。0分，無疼痛；1～3分，輕度疼痛，可以忍受；4～5分，輕中度疼痛；6～7分，中度疼痛，疼痛明顯；8～9分，重度疼痛，疼痛劇烈；10分，最嚴(yán)重疼痛。

1.3 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用及評(píng)估

1.3.1 鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

ICU常用鎮(zhèn)靜藥有咪唑安定，其藥效較安定高2～3倍，起效快，持續(xù)時(shí)間短，其不良反應(yīng)為呼吸抑制、血壓下降，特別是低血容量和攝入大劑量時(shí)［3］；丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物，特點(diǎn)是起效快，作用時(shí)間短，撤藥后迅速清醒，其不良反應(yīng)為誘致低血壓和心肌抑制，使用時(shí)可出現(xiàn)外周靜脈注射痛及代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、循環(huán)性虛脫；右美托咪啶是一種短期鎮(zhèn)靜劑，能減輕外科手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，加強(qiáng)止痛藥的作用，其不良反應(yīng)包括使血壓先升高繼而降低和心動(dòng)過緩，肝功能不全時(shí)其清除可能延遲，血容量不足、心動(dòng)過緩或心輸出量低的病人易于發(fā)生不良反應(yīng)。故病人的選擇極為重要。

1.3.2 鎮(zhèn)靜評(píng)估

目前臨床較為常用的Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分法［4］分6級(jí)進(jìn)行鎮(zhèn)靜效果評(píng)估。1級(jí)：病人焦慮、躁動(dòng)或煩躁，或兩者都有；2級(jí)：病人安靜、配合、有定向力；3級(jí)：僅對(duì)指令有反應(yīng)；4級(jí)：輕叩眉宇間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷；5級(jí)：輕叩眉宇間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍；6級(jí)：對(duì)刺激無反應(yīng)。定時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)［5］，病人行鎮(zhèn)靜治療后每30～60min進(jìn)行1次評(píng)估，ICU病人理想的鎮(zhèn)靜Ramsay評(píng)分應(yīng)維持在3～4分，既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。若評(píng)分在1～2分，則鎮(zhèn)靜過淺，可使病人繼續(xù)處于焦慮、恐懼甚至躁動(dòng)中，評(píng)分在5～6分，則鎮(zhèn)靜過深，又會(huì)延長機(jī)械通氣時(shí)間、影響血流動(dòng)力學(xué)，產(chǎn)生一系列病理生理學(xué)改變，易使得機(jī)體器官、系統(tǒng)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，延長ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。

2 結(jié)果

本組60例，除2例因經(jīng)濟(jì)困難自動(dòng)出院外，58例重癥病人均使用鎮(zhèn)靜劑聯(lián)合鎮(zhèn)痛，VAS評(píng)分維持在1～3分，Ramsay評(píng)分均維持在3～4分，未發(fā)生意外拔管、呼吸抑制、肺部感染及靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，無明顯疼痛及不適感，無不良惡性記憶，均順利適應(yīng)呼吸機(jī)，停藥后停機(jī)拔管，安全送返普通病房。

3 ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的臨床護(hù)理

3.1 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征

每15～20min記錄1次病人的呼吸、血壓、瞳孔及神志的變化情況［6］，密切觀察病人的呼吸頻率、節(jié)律、呼吸音，注意有無血壓下降，呼吸抑制，心動(dòng)過緩，防止心跳驟停；長期持續(xù)用藥后宜緩慢減量，以減少戒斷綜合征?？刹扇∫归g增加病人的鎮(zhèn)靜水平，而在喚醒期（白天）減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用來使病人的睡眠－喚醒周期正常化，逐步減少用量順利撤除呼吸機(jī)。

3.2 嚴(yán)格無菌操作

應(yīng)用輸液泵靜注鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥時(shí)，輸液管道每日更換（三通管，延長管，注射器等），防止輸液管道連接部位的脫落、栓塞及深靜脈感染。由于異丙酚是一種脂肪乳劑，有利于微生物的快速生成，打開安瓿后，應(yīng)立即抽入無菌注射器并迅速給藥。脂肪代謝紊亂及必須應(yīng)用脂肪乳劑的病人應(yīng)慎用，輸注藥品的輸液器、注射器使用不超過12h，從原裝容器中取出藥液超過6h應(yīng)丟棄。

3.3 加強(qiáng)氣道護(hù)理

深度鎮(zhèn)靜病人的呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)消失，肺的自潔能力降低，肺部分泌物不能排出，從而增加了呼吸道阻塞和肺部感染的機(jī)會(huì)。預(yù)防肺部并發(fā)癥的主要措施是加強(qiáng)消毒隔離和無菌技術(shù)、保持氣道通暢、肺部物理治療。一般每1～2h時(shí)應(yīng)清潔氣道1次，加強(qiáng)氣道濕化；每2h應(yīng)為病人拍背扣擊；保持呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，及時(shí)處理報(bào)警信息，持續(xù)監(jiān)測(cè)SPO2，防止因病人無力表達(dá)呼救信號(hào)而發(fā)生意外；定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?，防止通氣過度。

3.4 加強(qiáng)心理護(hù)理

ICU病人由于病情危重，身體已處于應(yīng)激狀態(tài)，又與外界隔離，擔(dān)心自己病情惡化、不能恢復(fù)，常常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、壓抑等情緒，同時(shí)對(duì)術(shù)后疼痛和鎮(zhèn)痛藥存在誤解，擔(dān)心鎮(zhèn)痛藥會(huì)影響切口愈合及藥物存在成癮的顧慮。故在病人清醒時(shí)期，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)患溝通：1）向病人講解各種插管、儀器、檢查的作用及重要性；2）介紹病情以增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心；3）向病人講解隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，各種新型的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物能為病人提供最合宜的鎮(zhèn)痛效果，并且不會(huì)有成癮的后患；4）對(duì)機(jī)械通氣病人不能與之進(jìn)行有效的心理溝通，但仍應(yīng)采取各種語言和非語言形式安慰和鼓勵(lì)病人，減少躁動(dòng)的發(fā)生，提高病人的安全感，使病人能夠積極主動(dòng)的配合。

3.5 營造舒適的環(huán)境

報(bào)警、噪音及夜間光線過強(qiáng)、體格檢查及采血次數(shù)過多，機(jī)械通氣與反復(fù)吸痰等會(huì)增加病人躁動(dòng)次數(shù)和強(qiáng)度，應(yīng)盡量將各種操作集中完成，保持環(huán)境安靜，避免強(qiáng)光、噪音的刺激。營造一個(gè)良好的休息環(huán)境，注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈、尿管不適、輸液外滲、疼痛等不良刺激。

3.6 皮膚的護(hù)理

鎮(zhèn)靜的病人盡可能避免不必要的刺激，減少大翻身次數(shù)，使用壓力移動(dòng)式氣墊，分散病人體質(zhì)量，減輕局部受壓；為防止剪切力，應(yīng)盡可能把床置于水平位，如需抬高床頭，一般不高于30°；每隔15～20min把手伸進(jìn)病人身下輕輕按摩尤其是骨隆突處；保持床鋪清潔、干燥，預(yù)防感染；在插管處涂少量的凡士林，減少摩擦帶來的不適；定時(shí)做口腔護(hù)理，減輕口腔黏膜和嘴唇的干燥程度。

3.7 靜脈通路的選擇

安定靜脈注射或肌肉注射時(shí)易形成靜脈血栓。安定用水或生理鹽水稀釋可產(chǎn)生白色霧狀，但不影響其藥效。咪唑安定采用微量泵靜脈緩慢泵入，盡可能單獨(dú)一路，不可與甘露醇一起輸入，以防吸出結(jié)晶或短時(shí)間內(nèi)大劑量的鎮(zhèn)靜藥進(jìn)入體內(nèi)。使用異丙酚持續(xù)靜脈注射時(shí)需專用的靜脈內(nèi)導(dǎo)管或經(jīng)中心靜脈給藥，防止靜脈炎的產(chǎn)生。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療能提高病人的舒適感，減輕焦慮與煩躁，促進(jìn)睡眠，減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)，減少不良刺激和各種并發(fā)癥的發(fā)生［7］，已成為ICU必不可少的治療措施，也越來越受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，疼痛已被作為第五大生命體征，在重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備相關(guān)的疼痛知識(shí)，能夠準(zhǔn)確判斷疼痛原因，評(píng)價(jià)疼痛程度，及時(shí)有效地緩解病人的疼痛，減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量。

［1］ 劉路.ICU氣管插管病人的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及護(hù)理［J］.國際護(hù)理學(xué)， （）：

［2］ 殷小容，廖燕，陳軍軍，等.麻醉蘇醒室患者應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的觀察及護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2008，14（5）：645－646.

［3］ 李元敏.成人重癥監(jiān)護(hù)病房中手術(shù)后止痛和鎮(zhèn)靜藥物選擇指南［J］.國外醫(yī)學(xué)：藥學(xué)分冊(cè)，2004，31（1）：21－24.

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