曹生輝 歐春 林國強

（浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州310000）

痔是常見、多發(fā)的疾病，普查患病率為46.26%[1]，混合痔在痔瘡中的比例相當高，又是痔瘡中病情最嚴重的，其帶來的痛苦嚴重地影響著患者的生活質量。為求最大限度地減少對肛管解剖結構的破壞，最大程度地保護肛門的精細控便能力，縮短治愈時間，我院2011年4月以來，采用外剝配合肛墊懸吊術治療混合痔60例，取得滿意療效?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 納入標準 （1）符合2006年《痔臨床診治指南》中的Ⅲ、Ⅳ度內痔或反復出血的Ⅱ度內痔，同時伴有外痔，符合混合痔診斷標準；（2）年齡在75歲以下。

1.2 排除標準 （1）混合痔伴有肛周膿腫、肛瘺者；（2）妊娠期及產后早期婦女患者；（3）經(jīng)檢查證實有結直腸器質性病變者；（4）伴有心腦血管、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病且病情不穩(wěn)定者。

1.3 一般資料 本組男42例，女18例；年齡20～65歲，平均 50歲；病程 1～30年，平均 17.5年。其中合并肛裂2例，血栓外痔7例。曾有痔手術史6例。主要癥狀為肛門腫物脫出、便血、肛門疼痛等。

1.4 治療方法

1.4.1 術前準備 術前常規(guī)檢查，包括心電圖、胸部正側位片；術前晚口服藥物清潔腸道或術日晨灌腸一次；術日晨禁飲食。

1.4.2 手術方法 患者硬膜外麻醉或腰麻取得滿意效果后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾；再次消毒肛管及直腸下段。首先用兩葉肛門鏡撐開肛門，在齒線上2～3 cm用組織鉗夾住直腸黏膜組織，退出兩葉肛門鏡，然后在同一縱軸齒線上1 cm左右處再用組織鉗夾住直腸黏膜組織，將兩組織鉗拉緊靠近，用肛墊懸吊鉗（國家專利號ZL02251536.4）夾住兩組織鉗間的全部直腸黏膜，用7號絲線分段結扎鉗下腸組織，將直腸黏膜環(huán)切懸吊。根據(jù)混合痔脫出的多少在另外1～3處肛墊懸吊，懸吊位置應相互錯開，呈波浪形，不可在同一平面上（可避免肛門狹窄）。外痔處理：將懸吊的痔上黏膜回復肛內，依據(jù)外痔核隆起的大小，在其隆起最高處做一梭形切口，切除外痔至齒狀線下0.2 cm處，剝離增生結締組織及外痔切口下曲張靜脈叢，剪去突出小皮贅，修整皮瓣，使肛管皮膚平整美觀。仔細檢查無活動性出血，肛管能順利插入一指，創(chuàng)面予明膠海綿、凡士林紗條塞肛，紗布包扎，丁字帶固定。

1.4.3 術后處理 術后控制大便48 h，予半流質飲食1 d后改普食。常規(guī)抗炎止血對癥6 d。術后第3天起，予福松每晚一包以潤腸通便；晨起大便后康復新液坐浴后換藥，至結扎線脫落，創(chuàng)面愈合。

1.5 療效評定標準[2]治愈：癥狀消失，脫出痔塊消除，肛門功能正常；好轉：癥狀緩解，脫出痔塊縮小；無效：癥狀和體征均無變化。肛門功能評價標準按Hi1tunen標準。正常：肛門對大便、腸液、腸氣的控制均正常；肛門部分失禁：肛門對稀便、腸液、腸氣不能控制，或污染內褲；肛門完全失禁：肛門對成形大便不能控制。

1.6 治療結果 60例混合痔治愈56例，好轉4例，治愈率為93.3%，有效率為100%。術后肛門功能均正常。術后出現(xiàn)排尿困難35例，熱敷后自行排尿者4例，口服高特靈后能自行排尿12例，需留置導尿19例；術后疼痛者12例，需肌注鹽酸布桂嗪者僅2例；術后未見肛緣水腫和出血者。

2 討論

長期以來，人們對痔具體成因的認識不一致，各種學說層出不窮，導致臨床手術的多樣性。但最具代表性、最被廣泛接受的要數(shù)靜脈曲張學說和肛墊下移學說以及以它們?yōu)橐罁?jù)設計的各種手術方式。不論哪種術式都有其獨特的特點，同樣存在著不足之處。傳統(tǒng)認為痔是直腸末端黏膜下和肛管皮下的靜脈叢發(fā)生擴大曲張所形成的柔軟靜脈團。

1937年以此為理論根據(jù)Mi11igan和Morgan改良后的外剝內扎術（MMH術）仍是目前臨床上較為常用的手術方式。它強調要徹底去除曲張靜脈團和痔組織，對于單發(fā)或相互之間相對孤立的內痔根治效果好，但對肛門軟組織包括肛墊和齒線區(qū)的破壞較大，并且一次最多只能切除3個痔塊，在切除的3個母痔創(chuàng)面之間需要保留一定的黏膜橋，否則手術后容易引起肛門狹窄，亦有術后疼痛、肛緣水腫、出血較重、創(chuàng)面愈合時間長、病情恢復慢等缺點。

近年來，由Thomson首先提出的“肛墊下移學說”正逐漸被大多數(shù)學者認同[3]。他認為痔瘡是由于支持組織松弛導致肛墊下移，因下移而出現(xiàn)充血、水腫、肥大和出血等癥狀[4]。自從1998年Longo采用直腸下端黏膜和黏膜下層組織環(huán)形切除（PPH術）治療Ⅲ、Ⅳ度脫出內痔以來，各臨床操作者均報道近期療效甚佳，Ming-Hian Kam等也于2011年報道對超過7 000例PPH術者做了長達7年的隨訪調查研究，在返回的1 834例患者中有95%的人非常滿意長期療效[5]。不過，PPH手術對病理性肛墊的不作為，所需器械特殊昂貴，不能被大多數(shù)患者所接受。為此，本院依據(jù)PPH原理設計外剝配合肛墊懸吊術。運用該術式時，應注意以下幾點：（1）麻醉要充分，便于痔核顯露，方便操作。（2）注意齒線辨認，以便手術操作，能使肛墊充分懸吊。（3）掌握操作順序，先處理內痔，再處理外痔。（4）保護好齒狀線區(qū)，肛墊懸吊鉗夾于齒狀線以上至少2 cm，小于2 cm術后疼痛會明顯加重，外痔切口距齒狀線下緣0.2 cm。（5）保留好黏膜橋、皮橋。該術式適用范圍廣，切除范圍更小，達到治療目的的同時遵循了現(xiàn)代治療痔的原則，能盡量減少肛管組織的創(chuàng)傷，保護了肛墊，使病理性肥大、移位的肛墊恢復正常，最大程度地保護肛門的精細排便功能，縮短了創(chuàng)面愈合時間，并發(fā)癥少且價格低廉，操作更加簡單，能更好地滿足患者的要求，臨床優(yōu)勢明顯。

[1]張東銘.《痔病診治標準》之我見（兼評痔的幾個概念問題）[J].大腸肛門外科雜志,2000,6(3):40-42

[2]中華外科協(xié)會肛腸分會.痔診治暫行標準[J].中華外科雜志,2000,38(12):891

[3]俞德洪.現(xiàn)代肛腸外科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,1997.191-193

[4]Thomson WHF.The nature of hemorrhoids[J].Br J Surg,1975,62:542-552

[5]Ming-Hian Kam,Kheng-Hong Ng,Jit-Fong Lim,et a1.Resu1ts of 7302 stap1ed hemorrhoid ectomy operation in a sing1e centre:a seven-year review and fo11ow-up questionnaire survey [J].ANZ Journa1 of Surgery,2011,81:253-256