周銓昆 胡墩祥 胡中立 涂建龍 鄧平征 蔡敏

（江西省南昌市洪都中醫(yī)院 南昌330008）

肱骨外科頸位于解剖頸下方2～3 cm，是肱骨頭松質(zhì)骨和肱骨干皮質(zhì)骨交界的部位，很易發(fā)生骨折。單純非手術(shù)療法能夠取得一定的療效，但對于Neer分型Ⅲ型和Ⅳ型骨折閉合復位的效果并不好。隨著人們對肩關(guān)節(jié)功能恢復程度要求的提高，內(nèi)固定手術(shù)已被廣泛采用。我院2006年3月～2009年11月采用透視下閉合復位及LCP經(jīng)小切口入路治療肱骨外科頸骨折26例，療效滿意?，F(xiàn)報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男性14例，女性12例；年齡30～76歲，平均45.5歲；車禍傷7例，高處墜落傷2例，跌傷17例；左側(cè)11例，右側(cè)15例；均為閉合性骨折脫位。按Neer分型，Ⅱ型骨折5例，III型骨折15例，IV型骨折6例。所有病例均于就診時攝X線片證實骨折端有明顯移位，少數(shù)病例行CT掃描三維重建，均無主要血管及神經(jīng)損傷。受傷至手術(shù)時間 3～7 d，平均 4.5 d。

1.2 手術(shù)方法 選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肩下墊小枕或取側(cè)臥位，患肩朝上，便于術(shù)中透視操作。C臂機下將移位骨塊手法復位，必要時輔助使用斯氏針撬撥復位，不強求解剖復位，但要糾正內(nèi)外翻及旋轉(zhuǎn)移位，保持正確對線，用巾鉗或細克氏針經(jīng)皮作臨時固定將骨折復位。自肩關(guān)節(jié)外側(cè)從肱骨大結(jié)節(jié)后方向下沿肱二頭肌外側(cè)緣縱行小切口入路，不會損傷頭靜脈，上部沿三角肌前束和外側(cè)束之間鈍性劈開肌束，下部從肱二頭肌與三角肌間隙分開進入，必要時切開部分三角肌粗隆附著點，小心顯露，保護好肱二頭肌長頭肌腱、腋神經(jīng)及旋肱血管。向兩側(cè)牽開肌肉顯露肱骨外科頸骨折部，注意附于肱骨頭及大小結(jié)節(jié)的肩袖，如無特殊需要不要剝離，清除骨折間的血凝塊及軟組織，在C型臂X線透視機監(jiān)視下見骨折對位對線良好，將肱骨近端解剖型鎖定加壓解剖接骨板（LCP）從腋神經(jīng)、旋肱血管束深面穿過，緊貼骨膜置于肱骨頭肩袖外及外科頸、肱骨上段之外側(cè)，即肱骨大結(jié)節(jié)頂點下0.4～0.7 cm、結(jié)節(jié)間溝后1.0 cm放置導向裝置，鉆孔，依次擰入自攻鎖定螺釘，如肱骨頭部有大結(jié)節(jié)或其他碎骨塊則另用松質(zhì)骨螺釘或鋼絲固定。注意鋼板不要超過大結(jié)節(jié)以免將來影響患肩外展上舉，須用C型臂X線透視機監(jiān)視證實螺釘長度合適。手術(shù)創(chuàng)口止血徹底，用生理鹽水沖洗，放置負壓引流管1根，關(guān)閉傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抗炎消腫對癥治療，術(shù)后第2～3天進行肩部肌肉的等長收縮及腕肘關(guān)節(jié)活動，2 d拔除負壓引流管，術(shù)后1周肩關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，術(shù)后2～3周開始鐘擺鍛煉，術(shù)后4～6周復查X線片，若骨痂形成可加大各方向主、被動鍛煉。

1.4 結(jié)果 本組26例均獲隨訪，平均隨訪8個月（6～12個月），無感染，無內(nèi)固定松動與斷裂，無肱骨頭壞死及骨折不愈合或畸形愈合。平均愈合時間5.5周（4～11周）。肩關(guān)節(jié)功能按照Constant評分標準，優(yōu)13例，良10例，中3例，優(yōu)良率88.5%。

2 討論

2.1 肱骨外科頸周圍解剖特性及骨折治療方法的選擇對療效的影響 肱骨外科頸處為松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨的交界處。Neer將肱骨近端分為肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)及肱骨干四部分，以此為依據(jù)可將肱骨外科頸骨折分為四型，對Neer I型和部分Neer II型骨折大多可以通過非手術(shù)治療取得良好效果[1]。但對于部分粉碎性難以閉合復位的NeerII型、III型、Ⅳ型骨折病例，非手術(shù)治療效果不佳。肱骨外科頸骨折Neer II型、Ⅲ型均有骨折端的分離移位或旋轉(zhuǎn)移位，局部關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶損傷較重，NeerⅣ型由于損傷嚴重，甚至有肱骨頭缺血壞死可能。血腫與附近軟組織易發(fā)生粘連，骨折端的錯位、重疊、成角又直接影響結(jié)節(jié)間溝的平滑，使肱二頭肌肌腱發(fā)生粘連、損傷，如不能很好地整復骨折或維持復位，傷后極易發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬。因此對于該類骨折治療，如何減少再損傷、準確整復、牢固固定和早期功能鍛煉是至關(guān)重要的。臨床上手術(shù)方法包括閉合復位經(jīng)皮穿針固定、切開復位內(nèi)固定及人工肱骨頭置換。閉合復位經(jīng)皮穿針固定采用克氏針、骨片釘、中空加壓螺紋釘?shù)?，雖具有微創(chuàng)的優(yōu)點，但固定強度不夠，容易發(fā)生不愈合或畸形愈合，而且失敗率高。切開復位內(nèi)固定有克氏針、“T”形或“L”形、三葉草鋼板內(nèi)固定等治療方法?？耸厢樄潭ㄒ谆?、松動，難以進行早期有效的功能鍛煉，骨折愈合后關(guān)節(jié)功能恢復差，且容易引起骨不連和畸形愈合。“T”形或“L”形、三葉草鋼板需要廣泛的軟組織切開，影響肱骨頭血運，有肱骨頭壞死可能。而人工肱骨頭置換術(shù)還不像髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)那樣成熟，一旦手術(shù)失敗沒有很好的補救措施。我們認為對于大部分粉碎性難以閉合復位的NeerⅡ型、Ⅲ型、IV型肱骨外科頸骨折，綜合透視下閉合復位及小切口切開復位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療能集合兩者的優(yōu)點，可取得更滿意的效果。

2.2 LCP的應用為小切口微創(chuàng)術(shù)式提供了條件鎖定加壓鋼板(LCP)問世以前，肱骨外科頸骨折的治療是一個棘手的問題。外固定一般要固定5～6周，骨折愈合后絕大多數(shù)伴有肩關(guān)節(jié)僵硬，失去了關(guān)節(jié)功能鍛煉的最佳時機，康復訓練效果較差，對患者的生活和工作影響較大。傳統(tǒng)內(nèi)固定方法如克氏針固定不牢固、易滑移；“T”形或三葉草鋼板常無法滿意塑形而造成骨折端錯位，且肱骨頭部螺釘少，通過螺釘在松質(zhì)骨內(nèi)的把持力固定骨折，易螺釘松脫，內(nèi)固定失敗，術(shù)后都需較長時間的外固定甚至完全依賴外固定，肩關(guān)節(jié)功能恢復較差[2～3]。LCP是AO在動力加壓鋼板和有限接觸動力加壓鋼板的基礎(chǔ)上，結(jié)合AO的點狀接觸鋼板和微創(chuàng)固定系統(tǒng)鋼板的臨床優(yōu)勢研發(fā)出的一種全新的接骨內(nèi)固定系統(tǒng)，多用于臨近關(guān)節(jié)的干骺端骨折。肱骨近端解剖型LCP的優(yōu)點：（1）根據(jù)肱骨近端解剖形狀設(shè)計，無需對鋼板精確塑型，螺釘和鋼板形成置入人體內(nèi)的外固定，鋼板和骨面不產(chǎn)生壓力，降低了骨膜損傷，保留了骨折區(qū)的血供；（2）螺釘和鋼板鎖定，松動發(fā)生率低；（3）鋼板設(shè)計有針孔，方便骨折復位和固定，在術(shù)中可以通過針孔用克氏針臨時固定，有利于骨折的準確復位；（4）螺釘與鋼板具有成角穩(wěn)定性，對骨質(zhì)疏松患者也能達到堅強內(nèi)固定；（5）操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷少，對軟組織損傷少，符合微創(chuàng)原則[4]。

透視下閉合復位及LCP小切口入路治療肱骨外科頸骨折具有復位好、創(chuàng)傷小、固定可靠及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復佳等優(yōu)點，并發(fā)癥少，療效優(yōu)良，值得推廣。

[1]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.496

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