黃秀峰 馮裕廣 謝冰昕 張宗耀 李丹

（中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院＜南區(qū)＞ 北京102600）

深靜脈穿刺置管術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。鎖骨下靜脈途徑因其具有位置固定、休克狀態(tài)下不易塌陷、刺激性小、患者活動受限小、不易發(fā)生靜脈血栓、置管時間長等優(yōu)點而最常應(yīng)用[1]。但操作過程中，也有各種并發(fā)癥發(fā)生，有的甚至是嚴重的，應(yīng)予重視。我們總結(jié)2006年2月～2011年2月我院280例鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的結(jié)果，了解其并發(fā)癥發(fā)生情況，分析探討其并發(fā)癥發(fā)生原因及防范方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組280例患者，其中男182例，女98例，年齡16～85歲，平均50.5歲。

1.2 材料 本組均使用廣東佛山產(chǎn)ABLE中心靜脈穿刺導(dǎo)管產(chǎn)品。

1.3 方法 穿刺操作由高年資主治醫(yī)師進行。均采用she1dinger方法穿刺置管。患者一般取仰臥位，對于不能平臥的患者，可選擇半臥位置管[2]。

1.4 結(jié)果 280例中穿刺成功272例，成功率（97.1%）。因穿刺置管而出現(xiàn)并發(fā)癥的共15例（5.36%），其中穿刺點局部滲血、血腫形成4例（1.43%），心律失常3例（1.07%），誤穿動脈3例（1.07%），血氣胸 2例（0.71%），氣胸 1例（0.36%），局部感染2例（0.71%）。

2 討論

2.1 臨床體會 熟悉鎖骨下靜脈解剖，掌握正確的穿刺方法及技巧，可減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高成功率。筆者總結(jié)以下幾點經(jīng)驗體會：（1）以15～25度角穿過鎖骨后方進入鎖骨與第一肋骨間的間隙后，須變換進針角度，針體下壓與胸壁平行進針，這是避免進針過深造成氣胸的關(guān)鍵。（2）若遇到鎖骨寬厚或肥胖的病人，可將穿刺點向外下移至鎖骨中點或中外1/3下方2～3 cm處，使第一肋與鎖骨下緣之間形成的夾角增大，易于避過鎖骨，也易于調(diào)控進針方向，同時穿刺點外移，使鎖骨下靜脈與穿刺針交叉段增長，增加了穿刺針進入靜脈的機率。（3）注意進針時保持穿刺針斜面及導(dǎo)絲鉤端始終朝下，同時置導(dǎo)絲時囑病人頸部向穿刺側(cè)屈曲，減少頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈的夾角，這樣可有效減少導(dǎo)絲進入頸內(nèi)靜脈的機會。（4）送導(dǎo)絲一旦遇到阻力，應(yīng)立即停止，切記千萬勿使用蠻勁，以免造成血管壁損傷，可調(diào)整進針深度及角度后再送導(dǎo)絲，若仍置入困難,則需重新穿刺。（5）對于右側(cè)穿刺失敗者，可能存在血管變異，可增加肩下墊枕厚度，使胸肩部充分展開，多可奏效。（6）穿刺前與病人充分溝通，減輕恐懼感，取得其配合，也是成功的重要條件。

2.2 穿刺禁忌證 （1）有嚴重的出血、凝血功能障礙；（2）穿刺部位存在感染，局部有損傷，胸廓變形，穿刺困難；（3）有血氣胸的患者；（4）重度肺氣腫、呼吸急促；（5）躁動或拒絕接受，心電圖提示雙束支傳導(dǎo)阻滯等[3]。隨著技術(shù)逐步成熟，部分已成為相對禁忌證。

2.3 并發(fā)癥的原因及防范措施

2.3.1 局部滲血、血腫形成 多發(fā)生在凝血功能減退患者，對這種情況應(yīng)予注意，穿刺時要動作輕柔、準確，切忌反復(fù)穿刺，術(shù)后應(yīng)加強壓迫止血，并嚴密觀察。本組有2例慢性腎功能衰竭患者、1例肝硬化肝功能不全患者，術(shù)后滲血明顯，均采用局部長時間壓迫直至無出血征象為止；1例凝血功能正常的患者，因穿刺次數(shù)多損傷出血，術(shù)后未予充分壓迫，造成局部血腫形成。

2.3.2 誤穿動脈 鎖骨下動脈位于鎖骨下靜脈后上方伴行，一般不易穿到，但有時解剖變異，則可誤穿動脈，此時應(yīng)立即拔除穿刺針，用手指壓迫3～5 min，觀察無滲血后，再進行下次穿刺。本組發(fā)生3例，均及時發(fā)現(xiàn)，壓迫止血。

2.3.3 血、氣胸 是鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)中常見又極易導(dǎo)致嚴重后果的并發(fā)癥，原因主要是穿刺進針角度過大，尤其在肥胖、肺氣腫、桶狀胸及呼吸機支持的病人易發(fā)生。本組氣胸1例，自行吸收；2例血氣胸，及時發(fā)現(xiàn)，以氣胸為主，給予鎖中線第二肋間胸腔閉式引流術(shù)后痊愈。

2.3.4 局部感染 據(jù)報道中心靜脈導(dǎo)管易造成醫(yī)源性感染，甚至導(dǎo)管性敗血癥等，處理不當(dāng)有2%～3%的死亡率[4]。故穿刺時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)原則，盡量提高一次穿刺成功率，防止發(fā)生局部穿刺處感染；置管期間穿刺傷口應(yīng)定期消毒換藥，一旦發(fā)生局部感染，及時拔管或換管，并給予抗生素抗感染治療。本組發(fā)生2例，均予及時處理而感染控制。

2.3.5 心律失常 通常原因是導(dǎo)絲插入過深，對心臟內(nèi)壁刺激所致，一般導(dǎo)絲置入總長度不超過25 cm，必要時給予心電監(jiān)護。本組有3例穿刺時出現(xiàn)心悸不適，及時退出導(dǎo)絲5 cm，癥狀消失。

[1]劉波,李霞,史忠,等.422例鎖骨下中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2007,36(18):1 814

[2]吳興茂,王海源,陳衛(wèi)民,等.半坐位鎖骨下靜脈穿刺11例體會[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2006,14(5):327

[3]閔麗麗.258例中心靜脈置管應(yīng)用分析[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2005,17(2):74

[4]趙鋒,湯照峰,劉旭輝,等.580例中心靜脈穿刺置管術(shù)并發(fā)癥分析[J].中山大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)科學(xué)版),2004,25(S1):260