湯正邦 張智勇 張艷

（江西省余干縣人民醫(yī)院 余干335100）

繼傳統(tǒng)開腹膽囊切除術（CC）后，由于小切口膽囊切除術（MC）、腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有創(chuàng)傷小、恢復快、無礙美觀等特點[1]，普遍符合患者的心理要求，故MC、LC在基層醫(yī)院得到了開展和普及。我院90年代后期先后引進開展了MC和LC，但是醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生率有增加趨勢。1999年1月～2009年10月我科共收治膽囊切除致醫(yī)源性膽道損傷6例，現報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例均為急慢性膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉病例，男2例，女4例，均行膽囊切除術。其中CC 1例，MC 2例，LC 3例；1例為膽囊頸部結石嵌頓、頸部壞疽急診行CC術，余擇期行MC或LC術；膽道損傷類型：肝（膽）總管橫斷2例，右側（副）肝管橫斷2例，肝（膽）總管部分夾閉1例，肝（膽）總管側壁灼傷1例；膽道損傷后主要臨床表現：梗阻性黃疸2例，膽漏3例；術中發(fā)現2例，術后證實4例。

1.2 治療 （1）急診手術術后第2天出現膽漏、膽汁性腹膜炎，即行開腹探查術，術中證實膽囊管結扎線滑脫，行T管引流術。（2）行MC時膽囊三角炎性粘連、解剖欠清、麻醉效果欠佳，過分牽拉膽囊致膽總管成角，而誤認為膽囊管被切斷，術中發(fā)現立即行CC術，行膽總管端側吻合，內置12#小兒T管。（3）行MC時膽囊管開口于右肝管，右肝管被誤切斷，術中發(fā)現立即行CC術，行右肝管、膽總管端側整形吻合+T管引流術，術后1年出現黃疸，PTC證實膽道狹窄，行肝門膽管-空腸Roux-en-Y型吻合術。（4）擇期LC時，術后第2天出現腹痛，B超提示肝下積液，穿刺證實膽漏，急診開腹探查，證實為右側副肝管開口位置過低，LC術中誤認為膽囊動脈而電凝切斷；行重新結扎、腹腔引流術。（5）擇期LC時，術后半個月出現黃疸，PTC證實為膽道狹窄，行探查術，術中證實鈦夾夾閉部分膽總管，行肝（膽）管-空腸Roux-en-Y型吻合術。（6）擇期LC時，術后第4天出現膽漏，急診開腹探查，證實肝總管（非膽囊管開口處）穿孔，回憶LC術中時由于膽囊床出血，電凝膽囊床止血時不慎灼傷肝總管，行T管引流術，術后1年出現黃疸，PTC證實膽道狹窄，行膽管-空腸Roux-en-Y型吻合術。

1.3 隨訪 術后行Roux-en-Y型吻合術3例隨訪1～3年，偶有膽管炎發(fā)作2例，1例無癥狀。

2 討論

醫(yī)源性膽道損傷的處理一直是腹部外科難題之一，且修復以后再狹窄率很高；隨著基層醫(yī)院膽道手術的開展、MC和LC的應用，膽道損傷的發(fā)生有增加趨勢。因而探討膽管損傷的原因、損傷后的處理具有重要的意義。

2.1 膽管損傷的原因 導致膽管損傷的具體原因，Johnson概括為三點，即危險的病理、危險的解剖和危險的手術。

2.1.1 病理因素 膽囊炎的病理變化導致組織充血、水腫、粘連致解剖關系難于辨認，均增加了手術難度和膽道損傷的可能性，本組急診手術及1例MC即是。

2.1.2 解剖學變異 膽道解剖變異多見，且術前一般均無法得悉，全依靠術中仔細解剖。常見的膽囊管開口位置變異、低位開口的右側副肝管、肝血管走行變異均可導致膽道損傷。本組6例中，1例膽囊管直接開口于右肝管，1例右側副肝管開口位置過低。

2.1.3 手術條件、麻醉效果和術者的責任心 作為手術醫(yī)生，術前應根據患者的具體情況，同時結合本院的手術設備和術者的技能，還有術前檢查情況等，嚴格掌握LC和MC的手術適應證，制訂出合理的手術預案，并在術中進一步決定手術的實施方案，這樣才能減少或避免醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生。所以外科醫(yī)生不僅要具有高超的醫(yī)療技術，而且還應具備崇高的醫(yī)德和高度的責任感。本組2例與此有關。近年來LC造成膽管損傷的病例增加，且大多有灼傷-壞死-穿孔-膽漏-腹膜炎緩慢而隱蔽的過程順序，使得診斷和處理較為困難；本組1例術后發(fā)現膽漏，雖經開腹引流，但最終發(fā)生嚴重的膽道狹窄，值得重視。

2.2 預防 首先應重視每一例膽囊切除術，充分認識到其潛在的危險性，熟悉膽道系統(tǒng)的解剖和變異，嚴格掌握MC和LC的手術指征，必要時應及時擴大手術切口或果斷中轉開腹；術中應仔細解剖膽囊三角，確認膽囊管、膽囊動脈、肝總管、膽總管的相互關系，時刻警惕膽道損傷的可能性；對粘連嚴重、切除困難者，可行膽囊造瘺或膽囊大部切除，殘留膽囊壁用高頻電刀燒灼破壞其黏膜的分泌功能[2]；手術結束時放置引流，可減輕膽汁對膽管壁的瘢痕化作用，并有助于早期發(fā)現。

[1]黃志強.膽道外科的現狀與未來[J].中國實用外科雜志,1999,19(1):18

[2]時吉慶,晏銀模,羅偉,等.腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹17例分析[J].肝膽外科雜志,1998,6(2):97