王曉君 熊輝

（江西省婦幼保健院 南昌 330006）

宮頸妊娠屬罕見異位妊娠，早期由于病史不典型，或臨床醫(yī)師不重視，常致誤診、漏診，近年由于人工流產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率的不斷增加，其發(fā)病率明顯上升，如得不到正確診治，可發(fā)生大出血致出血性休克而危及生命。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，宮頸妊娠的診斷率大大地得到了提高，其治療搶救方法也更加有效及時?，F(xiàn)總結(jié)我院2006年1月～2009年12月收治10例宮頸妊娠，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者年齡最大38歲，最小28歲，孕次為1～6次，產(chǎn)次為0～3次；5例有1次剖宮產(chǎn)史（其中3例同時有2次人工流產(chǎn)史），3例有1～2次人工流產(chǎn)史，1例為結(jié)扎術(shù)后1年多，1例為初孕。

1.2 病史特點(diǎn) 8例為停經(jīng)36～78 d，陰道不規(guī)則少量出血10～20余天，其中2例基層醫(yī)院按子宮出血原因不明抗炎、止血治療無效入我院，1例診刮術(shù)中大出血轉(zhuǎn)入我院，3例診斷早孕先兆流產(chǎn)行人工流產(chǎn)術(shù)中大出血轉(zhuǎn)入我院，另2例均首次在我院就診確診；另2例僅表現(xiàn)為經(jīng)期少量出血長達(dá)20～30 d，外院按功能性子宮出血治療無效，且出血量逐漸增多入我院就診。10例患者來院后行相關(guān)輔助檢查，6例尿 HCG（+），1例尿 HCG（±），3例尿 HCG（－），全部病例血HCG均高于正常參考值2 mIu/mL，為 156～71 154 mIu/mL。10例中有 7例彩超下頸管見胎囊樣回聲或妊娠囊（1例為雙胎），診斷為宮頸妊娠；1例診斷為宮頸管肌瘤；2例頸管內(nèi)見液暗，考慮流產(chǎn)進(jìn)行，不排外宮頸妊娠。婦科檢查全部病例子宮稍大，質(zhì)軟，6例宮頸呈圓柱形，直徑5～6 cm，質(zhì)軟，外口閉，1 例雙胎宮頸呈“葫蘆”形，3例宮頸管正常大小。

1.3 治療方法 除3例強(qiáng)烈要求頸管刮術(shù)外，2例大出血患者在輸液輸血的同時急診行雙側(cè)子宮動脈插管栓塞術(shù)，5例在做好術(shù)前準(zhǔn)備后行雙側(cè)子宮動脈插管栓塞術(shù)，術(shù)后第3～5天證實宮頸管無活動性出血后，根據(jù)血HCG下降情況行宮頸管刮術(shù)，術(shù)中刮出機(jī)化組織10～40 g，病理檢查為退變的絨毛組織及壞死的組織。7例行子宮動脈插管栓塞術(shù)者，術(shù)后3 d血HCG明顯下降，頸管刮術(shù)過程中無明顯大出血，出血量100～300 mL；未行子宮動脈栓塞的3例患者，因血HCG較低，行頸管刮術(shù)，其中2例術(shù)中出血不多，手術(shù)順利，1例患者頸管刮術(shù)過程中大出血致失血性休克行子宮切除術(shù)（因經(jīng)濟(jì)原因堅決拒絕動脈插管栓塞術(shù)）。

2 討論

正常妊娠時，受精卵著床于子宮內(nèi)膜。當(dāng)受精卵著床在宮頸管內(nèi)并發(fā)育者稱為宮頸妊娠，極罕見，多見于經(jīng)產(chǎn)婦、宮腔異常手術(shù)史孕婦，本文有1例為初孕。宮頸妊娠在正常妊娠中的比例約1:9 000[1]，近些年由于人工流產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，宮頸妊娠發(fā)生率明顯增加，本文發(fā)生率占同期分娩數(shù)的0.073%，比1994～2000年我院宮頸妊娠發(fā)生率0.026%[2]明顯上升。其中有人工流產(chǎn)史占6例，有剖宮產(chǎn)史占5例，絕育史1例，1例為初孕，可看出宮頸妊娠發(fā)生主要與宮腔操作有關(guān)，宮腔操作使宮頸管處內(nèi)膜損傷增加，發(fā)生宮頸管炎，導(dǎo)致疤痕形成，孕卵容易在此處著床；其次可能與孕卵運(yùn)行過快，在其具有種植能力前已進(jìn)入宮頸管并在此種植。因此應(yīng)重視對廣大婦女避孕及分娩知識的宣傳，少做或不做人工流產(chǎn)，能自然分娩就不要剖宮產(chǎn)分娩；同時要求廣大婦科醫(yī)生有熟練的宮腔操作技術(shù)，在宮腔操作時要動作輕，不要過度搔刮宮頸管，以減少宮頸妊娠的發(fā)生。

典型的宮頸妊娠早期根據(jù)有停經(jīng)史，尿HCG（+），仔細(xì)婦科檢查見宮頸管膨大，直徑明顯增粗，子宮體增大不明顯，B超宮腔未見孕囊，宮頸管見孕囊或異?；芈?，診斷容易。然而多數(shù)患者往往待到有出血時就診，或經(jīng)治醫(yī)生對宮頸妊娠認(rèn)識不足，未對不正常出血的患者行血尿HCG檢測或檢測陰性以及錯誤的治療方法，使發(fā)生宮頸妊娠流產(chǎn)，容易誤診為功能性子宮出血或?qū)m內(nèi)妊娠流產(chǎn)，本文2例早期首次在我院就診確診，8例外院誤診（2例入我院B超疑流產(chǎn)進(jìn)行而誤診，1例B超診斷宮頸肌瘤而誤診）。臨床醫(yī)師及B超醫(yī)生應(yīng)提高對宮頸妊娠的認(rèn)識，早孕時應(yīng)常規(guī)行陰道窺器、B超檢查以明確孕卵著床部位，出血時做B超檢查有時為時過晚。不規(guī)則陰道出血常規(guī)尿HCG檢測，陰性最好行血HCG測定，從而減少誤診。

宮頸妊娠時，由于宮頸主要是由結(jié)締組織組成，平滑肌少，血管豐富，因此蛻膜反應(yīng)差，不適應(yīng)胚胎的發(fā)育，可引起反復(fù)的陰道流血，且為無痛性陰道流血，流血量一般由少到多，在有宮腔操作時易引起大量出血致失血性休克，若止血效果不佳，常危及患者的生命。因此對宮頸妊娠應(yīng)及早診斷，并根據(jù)病情選擇積極有效的治療方法。宮頸妊娠的治療方法很多，宮頸紗布填塞加宮頸管刮術(shù)、宮頸切開縫合術(shù)及化療藥物的應(yīng)用對宮頸妊娠的治療起到了重要的作用，但傳統(tǒng)的治療方法對及時控制致命大出血療效不佳，且紗布填塞易致宮腔感染，宮頸切開對患者損傷大，且術(shù)中往往大出血，為了搶救患者的生命常行全子宮切除，給患者造成了嚴(yán)重的傷害，尤其是要求生育的女性?；熕幬锔弊饔幂^大及化療時間較長，許多患者難以接受。近年來經(jīng)皮子宮動脈化療栓塞術(shù)成為治療宮頸妊娠和剖宮產(chǎn)瘢痕處妊娠的一種有效治療方法[3]。宮頸妊娠介入治療技術(shù)具有安全、即刻止血、微創(chuàng)且恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[4]，是其他診療技術(shù)無可替代的。動脈栓塞術(shù)作為一種新的有效控制出血的方法，在20世紀(jì)70年代開始應(yīng)用，近20余年逐步應(yīng)用于婦科和產(chǎn)科的急性出血[5]。經(jīng)動脈導(dǎo)管栓塞術(shù)治療宮頸妊娠，栓塞劑直接阻斷宮頸病變的血供，與其它傳統(tǒng)治療方法比較具有創(chuàng)傷小、止血快、副作用小等特點(diǎn)，可保留子宮，同時避免清宮時大出血，尤其是在搶救患者生命的同時保留了患者的生育功能[6]。本文2例大出血患者在輸血輸液的同時急診雙子宮動脈插管栓塞，很快陰道出血停止，另5例頸管刮術(shù)前行動脈栓塞術(shù)，患者都保住了子宮。

總之，只要臨床醫(yī)師重視對宮頸妊娠的認(rèn)識，多可以避免誤診，一旦發(fā)生大出血休克急診行子宮動脈插管栓塞術(shù)，不但可挽救患者的生命，同時可保留患者的子宮。

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