賀志清,陳寅欽

(廣州市白云區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院骨科,廣州510545)

肱骨近端骨折是臨床上肢較為常見(jiàn)的一種骨折,占全身骨折的5%,多見(jiàn)于老年患者[1]。隨著老年人口的增加,其發(fā)病率也逐年上升。隨著對(duì)肱骨近端骨折認(rèn)識(shí)的加深,治療方法也在不斷發(fā)展。廣州市白云區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院骨科自 2005年 3月至2010年1月采用鎖定鋼板固定治療老年人肱骨近端骨折22例,療效滿意,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院治療的肱骨近端骨折老年患者22例,男14例,女8例,年齡 56～74歲,平均62歲,均為跌傷。骨折分類根據(jù)Neer分類法[2]:二部分骨折10例,三部分骨折10例,四部分骨折2例。均為閉合性骨折。合并肩關(guān)節(jié)脫位2例。

1.2 治療方法

均在臂叢或全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)?；颊呷⊙雠P位,患肩墊高,手術(shù)采用肩關(guān)節(jié)前側(cè)切口,自三角肌與胸大肌間入路,將頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)保護(hù),必要時(shí)切斷部分三角肌鎖骨附著部,暴露骨折端。以大小結(jié)節(jié)及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱為復(fù)位標(biāo)志,利用牽引、撬撥等方法達(dá)到骨折復(fù)位,用克氏針臨時(shí)固定,有骨缺損明顯者,用人工骨植骨。C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位滿意后將鎖定鋼板置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下約0.5 cm、結(jié)節(jié)間溝后緣約1 cm處,鉆頭導(dǎo)向器作引導(dǎo),鉆孔、擰入鎖定螺釘,鋼板螺釘固定完成后取走克氏針。有肩袖損傷者,置入鋼板前將撕裂的肩袖縫合,縫線穿過(guò)鋼板近端周圍的縫合孔,鋼板固定后再打結(jié)。再用C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)內(nèi)固定可靠,檢查肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)良好、無(wú)肩峰下撞擊,生理鹽水沖洗,放置引流,關(guān)閉切口。屈肘90°懸吊固定于胸前。術(shù)后第2天拔除引流管后行肩關(guān)節(jié)輕微活動(dòng),如鐘擺樣運(yùn)動(dòng),2～3周后逐步行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)前屈和內(nèi)、外旋活動(dòng),術(shù)后6周拍X線片有骨痂生長(zhǎng)后加大功能鍛煉。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)定療效:總分100分,其中疼痛35分,功能30分,活動(dòng)范圍25分,解剖位置10分。術(shù)后總評(píng)定分在90分以上為優(yōu),80～89分為良,70～79分為一般,69分以下為差。

2 結(jié)果

22例患者術(shù)后均獲4～16個(gè)月隨訪,平均隨訪時(shí)間10個(gè)月,骨折全部愈合,骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月,平均4個(gè)月。無(wú)鋼板螺釘松動(dòng)及肱骨頭塌陷、壞死發(fā)生。術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況:優(yōu)10例,良9例,一般2例,差1例,優(yōu)良率為 86.4%。

3 討論

1)老年人肱骨近端骨折的特點(diǎn):肱骨近端骨折常見(jiàn)于老年人,與骨質(zhì)疏松有關(guān)。老年人由于骨質(zhì)松脆、骨強(qiáng)度降低,輕微外傷就可造成骨折,骨折常呈粉碎性。且老年人多合并各種內(nèi)科疾病,基礎(chǔ)條件差,治療不易。選擇治療方法時(shí)必須考慮到患者的全身情況、骨質(zhì)疏松、功能恢復(fù)、肱骨頭血運(yùn)影響大小及軟組織完整性等多方面因素[3]。

2)老年人肱骨近端骨折治療方法的選擇和鎖定鋼板的優(yōu)點(diǎn):傳統(tǒng)治療方法對(duì)于老年人無(wú)移位或輕微移位的肱骨近端骨折是行手法復(fù)位頸腕吊帶固定、石膏外固定或外展架固定等,通常可以取得良好的療效。對(duì)于不穩(wěn)定骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定,以往多選擇克氏針、螺釘、三葉形鋼板、T形鋼板等內(nèi)固定物?？耸厢?、螺釘存在著固定不穩(wěn),不能早期功能鍛煉;三葉形鋼板一般體積偏大,術(shù)中需要較大的暴露才能安放,進(jìn)一步增加了醫(yī)源性的損傷;T形鋼板對(duì)于骨質(zhì)良好、外科頸骨折線較低的患者效果較好,但對(duì)老年骨質(zhì)疏松患者存在著退釘、松動(dòng),導(dǎo)致骨折不愈合或畸形愈合[4]。隨著骨折研究的深入,A 0/ASIF針對(duì)老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端三、四部分骨折特點(diǎn),設(shè)計(jì)出肱骨近端鎖定鋼板(LPHP),這在骨折固定方式與理念上均產(chǎn)生了革命性的飛躍[5]。其主要優(yōu)點(diǎn):①鎖定鋼板是釘、板相互固定的整體穩(wěn)定系統(tǒng),其鎖定內(nèi)固定后,對(duì)骨折端起著內(nèi)支架的自身穩(wěn)定作用。鎖定鋼板近端的鎖定螺釘和接骨板成角固定,較普通板釘固定更牢固,這針對(duì)骨質(zhì)疏松的老年患者是較好的適應(yīng)證,尤其對(duì)骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折不穩(wěn)定的患者[6]。②鎖定螺釘旋緊在鋼板上成角固定,具有抗拉力,可避免干骺端骨質(zhì)的下沉,克服了普通鋼板對(duì)干骺端松質(zhì)骨把持力弱、容易退釘?shù)热秉c(diǎn),可以早期進(jìn)行功能鍛煉。③鎖定鋼板固定機(jī)制與普通鋼板不同,不是依賴于鋼板壓向骨面產(chǎn)生的摩擦力來(lái)維持骨折端的穩(wěn)定性,鋼板與骨面不要求緊貼,允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙,最大限度的保護(hù)了骨膜和血運(yùn),有利于骨折的愈合。

3)術(shù)前、術(shù)中注意的幾個(gè)問(wèn)題:①術(shù)前要重視患者全身情況,常規(guī)做好心、肺、肝、腎功能測(cè)定;請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,將各種內(nèi)科疾病控制安全范圍內(nèi);對(duì)患肢腫脹明顯者,抬高患部消腫后才手術(shù)。②鋼板不可放置過(guò)高,否則會(huì)影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。接骨板放置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm、結(jié)節(jié)間溝后1 cm處,以防止肩峰下撞擊的發(fā)生[7]。③肩袖損傷者需修復(fù)。常山等[8]認(rèn)為,二部分骨折以上多有肩袖損傷應(yīng)手術(shù)穩(wěn)定骨折、修復(fù)肩袖,以便早期功能鍛煉。鋼板近端周圍有多個(gè)縫合孔,可用縫線或細(xì)鋼絲將撕裂的肩袖通過(guò)縫合孔進(jìn)行縫合修補(bǔ)。④骨缺損明顯應(yīng)植骨。因肱骨近端干骺端富含松質(zhì)骨,加上老年人骨質(zhì)疏松,骨折嚴(yán)重時(shí)骨質(zhì)壓縮,骨折復(fù)位后就會(huì)留下骨缺損,盡管應(yīng)用的鎖定鋼板具有抗軸向力和穩(wěn)定性,但如果不植骨填充這些骨缺損,容易導(dǎo)致肱骨近端高度的丟失,影響肩關(guān)節(jié)的功能。本研究中5例骨折嚴(yán)重的患者采用了人工骨植骨。⑤近端螺釘?shù)臄Q入最好在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行,選擇長(zhǎng)短合適的鎖定螺釘,防止螺釘突出肱骨頭關(guān)節(jié)面。

本研究不足之處在于系回顧性分析,樣本量偏少,特別是三、四部分骨折才12例,其療效有待今后累積更多的病例及長(zhǎng)期的隨訪來(lái)驗(yàn)證。總之,采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年人肱骨近端骨折,具有固定可靠、創(chuàng)傷小、允許早期進(jìn)行功能鍛煉等特點(diǎn),是老年人肱骨近端骨折較理想的治療方法。

[1] 肖得明.急診骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:218.

[2] Neer C S.Displaced proximal hum eral fractures.I.Classification and evaluation[J].JBone Joint Surg Am,1970,52(6):1077-1089.

[3] 張磊,楊海濤,曹前來(lái),等.鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)治療肱骨近端骨折療效比較[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(10):728-731.

[4] 榮國(guó)威,王承武.骨折[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:566.

[5] 童培建.老年骨折的預(yù)防與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:268.

[6] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:571-572.

[7] 李正疆,稅巍,葛建華,等.肱骨近端骨折的手術(shù)治療策略[J].西南軍醫(yī),2009,11(1):34-36.

[8] 常山,嚴(yán)小虎,蔣華,等.肱骨近端骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2009,11(4):390-391.