張春明，劉振華

（吉安市中心人民醫(yī)院泌尿外科，江西 吉安343000）

采用經(jīng)皮腎鏡碎石技術(shù)（PCNL）處理腎結(jié)石尤其是復(fù)雜性腎結(jié)石，因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、清石率高的特點(diǎn)，日益受到廣大患者的歡迎。如何恰當(dāng)處理經(jīng)皮腎鏡術(shù)中、術(shù)后的嚴(yán)重出血，成為泌尿外科醫(yī)師日益關(guān)注的問(wèn)題[1]。2005年8月至2010年7月吉安市中心人民醫(yī)院泌尿外科采用PCNL治療腎結(jié)石患者312例，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血者9例，經(jīng)保守和介入治療，均取得較好的療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在本院采用PCNL治療的312例腎結(jié)石患者中并發(fā)嚴(yán)重出血者9例（2.88%），男7例，女2例，年齡22～72歲，平均42.3歲。結(jié)石直徑為15～35 mm，平均24.4 mm，均為多發(fā)結(jié)石，結(jié)石分布于各中盞及下盞。其中伴有雙側(cè)腎結(jié)石者2例。既往有腎開(kāi)放取石術(shù)者1例，曾多次行體外沖擊波碎石（ESWL）者1例，腎實(shí)質(zhì)厚度＞2 cm者3例，結(jié)石梗阻合并感染積膿者2例。

1.2 治療方法

均采用硬膜外麻醉或全身麻醉，患者先取截石位，行患側(cè)輸尿管逆行插管注水造成人工腎盂積水并留置導(dǎo)尿，然后改俯臥位，患者腹區(qū)墊高，便于術(shù)中穿刺操作。采用B超定位，根據(jù)結(jié)石位置建立經(jīng)皮腎通道，通常取11肋間或12肋下與腋后線(xiàn)交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，B超定位，18 G穿刺針刺入目標(biāo)腎盞，尿液流出后退出針芯，置入安全導(dǎo)絲，用筋膜擴(kuò)張器由F8擴(kuò)張至F18，再置入硬型輸尿管鏡，采用大功率鈥激光碎石或氣壓彈道碎石術(shù)，取石后常規(guī)順行留置雙J管及腎造瘺管。

2 結(jié)果

9例患者均一次性穿刺成功，為單通道取石或雙通道取石，手術(shù)時(shí)間62～138 min，平均100 min，其中2例雙腎多發(fā)結(jié)石同時(shí)行雙側(cè)腎結(jié)石手術(shù)（1例既往有雙側(cè)腎開(kāi)放取石史）。術(shù)后出血時(shí)間為1～10 d，平均4 d。臨床表現(xiàn)為：突發(fā)持續(xù)血尿，顏色呈鮮紅色，術(shù)后血紅蛋白較術(shù)前下降幅度40～70 g·L－1，均先臥床制動(dòng)，給予夾畢造瘺管1～2 h，靜脈給予止血藥物、擴(kuò)容、輸血；形成血凝塊伴排尿困難者給予生理鹽水沖洗膀胱。7例患者經(jīng)上述治療后血尿消失，癥狀緩解，住院時(shí)間14 d，痊愈出院；2例患者經(jīng)保守治療無(wú)效，立即急診行腎動(dòng)脈造影，采用Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，超選擇插管至腎動(dòng)脈或腎段動(dòng)脈行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查，進(jìn)一步超選插管至腎分支動(dòng)脈出血口，以明膠海綿或彈簧圈進(jìn)行栓塞止血，止血效果明顯，24 h后造瘺管引流液顏色轉(zhuǎn)清，血尿等癥狀消失，全身情況改善，復(fù)查血紅蛋白及血肌酐顯示正常。住院10 d，痊愈出院。

3 討論

隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)及腔內(nèi)碎石技術(shù)的不斷提高及完善，PCNL作為復(fù)雜性腎結(jié)石的首選治療方法已廣泛應(yīng)用于臨床，但其也存在并發(fā)癥，如出血、鄰近臟器損傷等[2]。術(shù)后大出血是經(jīng)皮腎鏡最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。Stoller M.L.等[3]報(bào)道：PCNL術(shù)中、術(shù)后發(fā)生大出血的概率是3%，嚴(yán)重出血可以發(fā)生在腎臟穿刺、通道擴(kuò)張、腎鏡操作等任何一個(gè)環(huán)節(jié)或術(shù)后早期，嚴(yán)重出血已成為經(jīng)皮腎鏡后顧之憂(yōu)，如何預(yù)防和處理該并發(fā)癥是臨床醫(yī)師棘手的問(wèn)題。

3.1 穿刺定位

目前穿刺定位多采用X線(xiàn)和B超2種方法。X線(xiàn)定位因?yàn)槭瞧矫鎴D像，且無(wú)法判斷腎臟位置的深與淺及穿刺針是否在腎臟。本研究中筆者選擇B超定位，B超定位在選擇目標(biāo)腎盞、引導(dǎo)穿刺方面有諸多優(yōu)點(diǎn)，可以提供穿刺腎臟的內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)石與局部腎盞的關(guān)系、腎實(shí)質(zhì)的厚度，穿刺入針的角度、方向及深度，增加了腎穿刺的準(zhǔn)確性，減少了穿刺擴(kuò)張通道的失血量[4]。穿刺部位的選擇應(yīng)在腎臟后外側(cè)，經(jīng)中盞或下盞遠(yuǎn)離腎門(mén)的“無(wú)血管區(qū)”，此處進(jìn)針相對(duì)損傷小。對(duì)無(wú)積水腎臟，穿刺風(fēng)險(xiǎn)加大，因腎實(shí)質(zhì)增厚時(shí)，腎臟血供亦增加，更容易損傷血管，筆者認(rèn)為對(duì)無(wú)積水腎臟，術(shù)前應(yīng)行CT三維重建，了解腎臟的血管分布，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 工作通道的建立

工作通道的擴(kuò)張成功與否是術(shù)中、術(shù)后出血的重要因素。穿刺成功后，先用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，擴(kuò)張時(shí)力量不能太大，把握好深度，不能過(guò)深，否則可以引起對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)損傷出血。若擴(kuò)張深度不夠，可以置入輸尿管鏡觀(guān)察，將其擴(kuò)張鞘推入集合系統(tǒng)。腎實(shí)質(zhì)因大口徑擴(kuò)張而易造成的腎實(shí)質(zhì)撕裂，但小口徑操作通道較小，操作不便，降低了結(jié)石清除效率，增加了手術(shù)時(shí)間。

3.3 操作注意事項(xiàng)

操作應(yīng)輕柔，尤其是有開(kāi)放手術(shù)病史及多次體外沖擊波碎石的患者，因其腎臟與周?chē)M織粘連而相對(duì)固定，若一味追求清石率，輸尿管鏡擺動(dòng)幅度過(guò)大，則可以引起腎盞頸撕裂[5]；對(duì)于存在于視野死角的結(jié)石，若力量過(guò)大，勉強(qiáng)進(jìn)入腎盞，也可以發(fā)生腎盞損傷出現(xiàn)大出血，此類(lèi)患者不能勉強(qiáng)取石，可保留通道2次取石或B超引導(dǎo)下建立第2通道。對(duì)于質(zhì)地堅(jiān)硬的結(jié)石，自然手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，筆者認(rèn)為，使用氣壓彈道碎石，清石效率會(huì)提高。本研究中有2例患者穿刺后發(fā)現(xiàn)有膿液引出，腎盞黏膜充血水腫，碎石后黏膜撕裂出血，經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，筆者認(rèn)為，此類(lèi)患者應(yīng)保留通道充分引流，適當(dāng)運(yùn)用抗生素，待水腫完全消失后再進(jìn)行清石。

3.4 出血的處理

應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察患者出血情況，早期發(fā)現(xiàn)并采取有效措施，包括術(shù)中、術(shù)后使用止血藥物、輸血，術(shù)后避免早期下床活動(dòng)、保持尿管通暢、絕對(duì)臥床等；若膀胱內(nèi)出現(xiàn)血凝塊，及時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗，并同時(shí)夾畢造瘺管1～6 h，通過(guò)上述治療，多數(shù)患者均可以達(dá)到止血的目的。若患者經(jīng)上述治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)或血尿反復(fù)發(fā)作，應(yīng)考慮到損傷動(dòng)脈的可能，此時(shí)應(yīng)果斷行介入栓塞治療[6]，其治療效果確實(shí)可靠，因選擇性高，不會(huì)引起腎功損害。本研究中有2例患者保守治療無(wú)效，采用DSA下栓塞出血的腎分支動(dòng)脈，其中1例雙側(cè)結(jié)石的患者同時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)出血，行雙側(cè)出血的分支腎動(dòng)脈栓塞，24 h后造瘺管顏色轉(zhuǎn)清，血尿消失，復(fù)查腎功顯示正常。

綜上所述，術(shù)中出現(xiàn)操作并發(fā)癥、腎實(shí)質(zhì)厚度較厚、既往有腎切開(kāi)取石手術(shù)史、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、結(jié)石體積較大并質(zhì)地較硬、感染、多次ESWL均能增加出血量，一旦發(fā)生嚴(yán)重出血，經(jīng)夾閉造瘺管、止血、輸血等保守治療無(wú)效，選擇超選擇腎動(dòng)脈介入栓塞技術(shù)治療經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)并發(fā)嚴(yán)重出血，是安全有效的，而且能最大程度地保留腎組織和保護(hù)腎功能。

[1] 何永忠，劉建河，曾國(guó)華，等。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后遲發(fā)出血原因及介入治療[J].中華泌尿外科雜志，2007，27（6）：371－373.

[2] 梁卓寅，曾國(guó)華，吳文起，等.經(jīng)皮腎穿刺術(shù)后出血原因和介入栓塞治療[J].中華腔鏡泌尿外科雜志：電子版，2007，1（2）：10.

[3] Stoller M L，Volf J S Jr，St Lezin M A.Estimated blood loss and transfusion rates associated with percutaneous nephrolithotomy[J].J Urol，1994，152（6pt 1）：1977－1981.

[4] 洪麗艷，張秋風(fēng)，董君，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺的臨床體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（3）：112－113.

[5] 吳開(kāi)俊.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)值得關(guān)注的問(wèn)題[J].中華泌尿外科雜志，2008，29（10）：653－655.

[6] 李遜，曾國(guó)華，袁堅(jiān)，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石：20年經(jīng)驗(yàn)[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2004，36（2）：124－126.