陸雅良，楊 柳，陳欽開

（1.萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院內一科，江西 萍鄉(xiāng)337000；2.南昌大學第一附屬醫(yī)院腎內科，南昌330006）

2010年12月南昌大學第一附屬醫(yī)院血透室突發(fā)2例心臟驟?；颊?，均予積極搶救，1例成功康復，另1例復蘇成功后再發(fā)心律失常死亡。報告如下。

1 病例資料

例1，男，57歲，終末期尿毒癥患者，維持性血透13年，每周3次，平均超濾2.8 kg·次－1，病情穩(wěn)定，有心房纖顫病史3年。此次治療上機前血壓145／80 mmHg（1 mm Hg＝0.133 kPa），心率90次·min－1，房顫律；取半臥位，吸氧上機；設定時間4 h，超濾量2.5 kg，血流速度180 m L·min－1，低分子肝素抗凝；約2 h后訴胸悶不適，行床邊心電圖時，突發(fā)意識不清，呼之不應，口唇顏面紫紺，自主呼吸喪失，雙眼呈正中凝視，瞳孔直徑4.0 mm，光反射消失，未觸及動脈搏動，血壓測不出，心電圖示快速室顫。

例2，女，45歲，終末期尿毒癥患者，維持性血透5年，每2周5次，平均超濾4.0 kg·次－1，伴貧血，營養(yǎng)不良。當日上機前訴胸悶不適，額頭冒汗，測血壓94／70 mm Hg，隨機血糖6.5 mmol·L－1，脈搏細速，立即予平臥位吸氧，隨即出現兩眼上翻，全身抽搐，口溢白沫，血壓測不出，心跳、呼吸驟停。

2 搶救

2例患者均立即持續(xù)心肺復蘇，面罩給氧，呼吸囊輔助通氣，氣管插管接體外呼吸機輔助通氣，200 J非同步電擊除顫。例1患者反復除顫3次，例2患者除顫1次。同時靜脈給藥腎上腺素、阿托品等，約30 min后均復蘇成功，但仍呈中度昏迷狀態(tài)，伴不自主抽搐，立即腦復蘇，維持生命體征。例1患者于次日凌晨清醒，對發(fā)病過程不能回憶，仍感頭痛、頭暈、乏力、無發(fā)熱及抽搐，無明顯后遺癥。例2患者約2 h后再發(fā)室性心律失常，心率170～190次·min－1，室速，血壓110／70 mm Hg，急查血氣分析示：p H 值7.069，HCO311.7 mmol·L－1，SBE－19.5 mmol－1，PCO262.4 mm Hg、PO276.5 mm Hg，再次出現心跳停止，立即胸外按壓、糾正酸中毒，但持續(xù)約50 min后，患者未恢復自主心律，呼吸機輔助呼吸，心電圖呈一直線，頸動脈搏動消失，家屬放棄搶救。

3 討論

心血管病變是慢性腎臟病患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因，特別是長期維持性血透患者，由于蛋白流失、貧血、營養(yǎng)不良、干體質量控制不佳、水鈉及代謝的廢物都可進一步加重心肌的損害，故應當引起血透室醫(yī)護人員的高度重視。筆者認為應該從以下幾方面加強維持性血透患者的管理和監(jiān)測，可進一步預防透析中的突發(fā)事件，改善患者預后。

1）加強宣教，做好與患者及家屬的病情告知與溝通，提高患者及家屬對心腦血管并發(fā)癥的風險意識。控制好水和鈉鹽攝入，使透析期間體質量增長不超過5%或每日體質量增長不超過1 kg，以避免透析中水分超濾過大，增加并發(fā)癥發(fā)生率；控制飲食中鉀、磷的攝入，避免發(fā)生高鉀、低鉀、高磷、低鈣等電解質紊亂。保證患者每日蛋白質攝入量達1.0～1.2 g·kg－1，并保證足夠的碳水化合物的攝入，盡量避免長期維持性血透患者出現營養(yǎng)不良，指導患者記錄每日體質量的情況及出入量，并保持大便通暢，教育患者有條件時每日測量血壓情況并記錄［1］。

2）做好并發(fā)癥的定期評估與處理，提前干預不良事件發(fā)生。血常規(guī)、腎功能、電解質、血糖、血脂應每月檢查1次，一旦發(fā)現異常，應及時調整透析方案和治療。貧血嚴重應輸血，盡量使血紅蛋白維持在目標值（110～120 g·L－1），可減少因貧血而導致的心肌灌注損傷。心血管結構和功能測量包括心電圖、心臟彩超、外周血管彩色超聲等檢查，建議6個月1次［1］，有冠心病史患者應3個月1次。房顫患者應給予抗血小板聚集、抗凝治療。所有檢查結果應記錄成冊存檔。

3）透析中一旦出現意識喪失、抽搐，應當首先判斷有無心跳驟停，立即觸摸動脈搏動及聽診心音，如消失即可診斷，應當即組織現場搶救，終止透析回血下機，同時給予胸外按壓，按壓頻率至少為100次·min－1，成人按壓幅度至少為5 cm，保證每次按壓后胸部回彈。盡快呼吸支持，面罩給氧，呼吸抑制者應盡快插管，不能插管者呼吸氣囊持續(xù)輔助呼吸［2］。室顫、室撲應盡早除顫，在3～5 min內進行除顫是成功與否的關鍵，除顫間歇期應持續(xù)胸外按壓，盡可能減少按壓的中斷。心肺復蘇同時若血管通路建立困難，可考慮從內瘺血管處給藥，盡量不要心內注射。呼吸興奮劑可在面罩給氧和呼吸氣囊輔助通氣后給予，因為只有肺泡有足夠的氧量分布，呼吸中樞仍處于抑制狀態(tài)，呼吸興奮劑才有應用價值［3］。推注搶救藥物應以彈丸式快速注射，隨后可再推10～20 m L生理鹽水，并抬高肢體10～20 s，使藥物迅速到達靶器官。

4）心肺復蘇成功后，應加強腦復蘇治療。由于體溫每增加1℃，腦代謝增加8%，所以冰枕降溫、20%甘露醇125 m L快速靜滴、地塞米松10 mg推注等措施可降低顱內壓及腦代謝。搶救中千萬注意寧酸勿堿，因為通氣不充分，補堿可加重組織缺氧，暫時性增高顱內壓［4］，如出現嚴重的酸中毒可酌情補堿。腦復蘇時患者常伴隨煩躁、抽搐，可予魯米那、安定鎮(zhèn)靜，待抽搐停止后可予納絡酮0.8～2 mg靜滴，利于患者清醒。例2患者于復蘇成功后2 h左右再發(fā)室性心律失常，引發(fā)再次心跳驟停，雖經積極搶救但未能逆轉，所以要注意心肺復蘇成功后應預防再次發(fā)生心跳驟停，短時間內再次發(fā)生往往預后不良。

隨著我國終末期腎衰，維持性透析患者的明顯增加，基層醫(yī)療機構血透室的普及，應高度重視透析中危急癥的處理。血透室應常規(guī)備有簡易呼吸囊、便攜式除顫儀。醫(yī)護人員要熟練掌握心肺復蘇技能，以團隊合作爭分奪秒展開搶救。復蘇成功后患者如血壓、心率穩(wěn)定，出現高鉀、酸中毒癥狀時可視病情上機透析。關注急救過程中的每個細節(jié)，及時處理總結有益的經驗，改正救治中的不足，有助于提高成功率，改善透析患者的長期生存。

［1］ 陳香美，丁小強，劉志紅.血液凈化操作規(guī)范［M］.2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：28－29.

［2］ 李輝，李翔，錢實踐，等.急診科心肺復蘇中氣管食管導氣管的應用體會［J］.中華全科醫(yī)學，2008，6（10）：1068.

［3］ 鄧世周，王兵，陳康樂.心搏驟停復蘇成功26例［J］.人民軍醫(yī)，2005，48（6）：720－721.

［4］ 張成林，李芳琳.呼吸心跳驟停初期血液酸堿狀態(tài)及堿性藥物的應用［J］.中國危重病急救醫(yī)學，1994，6（2）：85－88.