中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)肝癌學(xué)組全國(guó)肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組

我國(guó)是肝癌高發(fā)國(guó)家之一。隨著肝臟外科診治技術(shù)的不斷發(fā)展，我國(guó)肝癌臨床病理診斷學(xué)得到了快速提高，在肝癌病理標(biāo)本的數(shù)量和類(lèi)型上具有明顯優(yōu)勢(shì)。為制訂個(gè)體化治療方案，提高肝癌遠(yuǎn)期療效，臨床上對(duì)肝癌病理報(bào)告的內(nèi)容也提出了新的要求。雖然目前已有醫(yī)療單位積累了數(shù)千乃至數(shù)萬(wàn)例的診斷經(jīng)驗(yàn)，但從總體上看，我國(guó)肝癌病理診斷的發(fā)展仍不平衡，病理報(bào)告的內(nèi)容及格式差異很大，還不能完全滿足臨床個(gè)體化精細(xì)治療的需要。為此，由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作專(zhuān)業(yè)委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)會(huì)肝癌學(xué)組和全國(guó)肝膽腫瘤及移植病理協(xié)作組共同組織的“原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專(zhuān)家共識(shí)研討會(huì)”于2010年1月17日在上海舉行。會(huì)上，相關(guān)專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)的主要負(fù)責(zé)人及與會(huì)專(zhuān)家學(xué)者就原發(fā)性肝癌的規(guī)范化病理診斷問(wèn)題展開(kāi)了熱烈的研討，并對(duì)所在單位在肝臟腫瘤免疫病理和分子病理診斷與研究實(shí)踐中積累的經(jīng)驗(yàn)和做法進(jìn)行了廣泛交流，從臨床診治的實(shí)際需要角度對(duì)肝癌的規(guī)范化病理診斷提出了許多富有建設(shè)性的意見(jiàn)和建議，并介紹了國(guó)外一些醫(yī)院在肝臟腫瘤專(zhuān)科病理診斷上的做法，力求制訂出一個(gè)能較好滿足我國(guó)臨床需要的肝臟腫瘤病理診斷共識(shí)方案。在此基礎(chǔ)上提出了初步共識(shí)草案，并進(jìn)一步擴(kuò)大征求意見(jiàn)，反復(fù)進(jìn)行修改，最終形成該共識(shí)方案，以供實(shí)際工作中參考使用，并將不斷修改完善。

一、病理報(bào)告的內(nèi)容

原發(fā)性肝癌統(tǒng)指起源于肝細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其中以肝細(xì)胞癌和肝內(nèi)膽管癌最為常見(jiàn)，但本方案中的大部分內(nèi)容也適用于發(fā)生在肝臟的其他類(lèi)型的腫瘤。我國(guó)是肝癌高發(fā)國(guó)家之一。肝癌在肝臟外科的診治實(shí)踐中占有十分重要的地位，其病理診斷是臨床制訂治療方案，提高醫(yī)療水平的重要參考依據(jù)。因此，在書(shū)寫(xiě)病理報(bào)告時(shí)，既要注重病理診斷的準(zhǔn)確性，也要注重系統(tǒng)描述可能影響患者預(yù)后的主要病理生物學(xué)特點(diǎn)，為臨床判斷肝癌的惡性程度、侵襲轉(zhuǎn)移潛能和手術(shù)預(yù)后提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

（一）大體標(biāo)本描述的重點(diǎn)內(nèi)容[1-2]

包括：（1）標(biāo)本類(lèi)型：部分肝切除、肝移植切除病肝、肝楔形活檢組織、肝粗針穿刺組織、肝細(xì)針穿刺細(xì)胞等；（2）腫瘤形態(tài)：大小、數(shù)目、色澤、出血壞死的程度、包膜完整性以及有無(wú)肉眼瘤栓；（3）癌旁肝組織病變：癌旁肝組織有無(wú)子灶、肝硬化的類(lèi)型、手術(shù)切緣距腫瘤的最小距離以及切緣有無(wú)癌組織；（4）對(duì)體積較大或形態(tài)特殊的腫瘤標(biāo)本應(yīng)稱(chēng)取重量并拍照存檔。

肝細(xì)胞癌的大體分型可以參考中國(guó)肝癌病理研究協(xié)作組于1979年制定的“五大型六亞型”分類(lèi)。為使肝癌瘤體大小分型適應(yīng)當(dāng)前肝臟外科的診治水平，我們建議：瘤體最大直徑相加≤1.0cm為微小癌、1.1～3.0cm為小肝癌、3.1～5.0cm為中肝癌、5.1～10.0cm為大肝癌、＞10.0cm為巨塊型肝癌、全肝散在分布小癌灶（類(lèi)似肝硬化結(jié)節(jié)）為彌漫型肝癌。肝內(nèi)膽管癌的大體類(lèi)型可分為結(jié)節(jié)型、管周浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和管內(nèi)生長(zhǎng)型。

（二）顯微鏡下描述的重點(diǎn)內(nèi)容[2-5]

參照WHO等肝癌病理學(xué)專(zhuān)著的描述，包括：（1）肝細(xì)胞癌的組織學(xué)類(lèi)型，常見(jiàn)有細(xì)梁型、粗梁型、假腺管型和團(tuán)片型等；（2）肝細(xì)胞癌的細(xì)胞形態(tài)，包括透明細(xì)胞型、富脂型、梭形細(xì)胞型和未分化型等多種細(xì)胞變異型；（3）肝細(xì)胞癌的分化程度，可按照高分化、中分化、低分化和未分化四級(jí)分級(jí)法，也可采用經(jīng)典的Edmondson-Steiner四級(jí)分級(jí)法；（4）肝內(nèi)膽管癌以腺癌最為常見(jiàn)，但也可出現(xiàn)多種組織學(xué)和細(xì)胞學(xué)上的特殊類(lèi)型；（5）肝細(xì)胞癌-膽管癌混合型：在一個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)內(nèi)同時(shí)存在肝細(xì)胞癌和膽管腺癌兩種成分；（6）腫瘤的生長(zhǎng)方式：包括腫瘤邊界、包膜侵犯、子灶形成、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和微血管癌栓形成等情況；（7）周?chē)谓M織的病變：可按照我國(guó)2000年全國(guó)病毒性肝炎防治方案中對(duì)慢性肝炎分級(jí)和分期的病理標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)肝炎的炎癥活動(dòng)程度及肝纖維化程度分別按G0-G4分級(jí)和S0-S4分期，或可參照Knodell組織學(xué)活動(dòng)指數(shù)（HAI）等國(guó)際常用的評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)估。

（三）癌前病變描述的重點(diǎn)內(nèi)容[2-4]

1.肝細(xì)胞癌的癌前病變：多在慢性病毒性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。包括：（1）低度異型增生結(jié)節(jié)；（2）高度異型增生結(jié)節(jié)；（3）結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)：高度異型增生結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)早期癌變?cè)?；?）異型增生灶：由不典型增生肝細(xì)胞構(gòu)成的直徑≤1.0mm的病灶；（5）肝細(xì)胞變（不典型增生）：可分為小細(xì)胞性和大細(xì)胞性。

2.肝內(nèi)膽管癌的癌前病變：包括：（1）膽管上皮內(nèi)瘤變：可分為低級(jí)別和高級(jí)別；（2）膽管管內(nèi)乳頭狀腫瘤：可分為低級(jí)別和交界性或高級(jí)別。

（四）病理診斷的重點(diǎn)內(nèi)容

病理診斷是對(duì)病理報(bào)告中有關(guān)腫瘤性質(zhì)、組織來(lái)源、分化程度、生物學(xué)行為和重要檢測(cè)指標(biāo)的高度概括和總結(jié)，需要時(shí)可加用備注，對(duì)諸如影響腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移和預(yù)后的重要生物學(xué)行為特性和需要鑒別診斷的病變等問(wèn)題加以解釋或補(bǔ)充說(shuō)明。

二、標(biāo)本取材的部位和數(shù)量

包括：（1） 腫瘤組織：2～4塊，＜3.0cm 小肝癌切面全部取材；（2） 癌與癌旁組織交界處：2 塊；（3）手術(shù)切緣組織：2塊；（4）癌旁肝組織（距腫瘤1.0cm以外）：2塊；（5）癌栓和子灶：各2塊。每塊組織大小為（1.0～2.0）cm×1.0cm×0.2cm。

三、肝穿刺組織的基本要求[6-7]

對(duì)在超聲或CT引導(dǎo)下進(jìn)行的肝穿刺活檢，建議選用16G穿刺針，一般應(yīng)于腫瘤和周邊肝組織各穿刺1條組織以便相互對(duì)照，每張玻片上放≥6張連續(xù)性組織切片。滿意的肝穿刺組織呈完整的圓柱狀，長(zhǎng)度為1.5～2.0cm。

四、標(biāo)本的固定

對(duì)標(biāo)本沿冠狀面做間隔1.0cm的平行切面，做常規(guī)病理檢查的組織用10%中性福爾馬林固定液固定，時(shí)間為8～12h；肝穿刺組織的固定時(shí)間在1～2h以?xún)?nèi)。

五、輔助診斷標(biāo)志物

可根據(jù)病例的具體情況和實(shí)驗(yàn)室條件酌情選擇：

（一）診斷性標(biāo)志物[2，8]

1.肝細(xì)胞癌：（1）肝細(xì)胞抗原 Hep Par 1（不能區(qū)別陽(yáng)性肝細(xì)胞的性質(zhì)）；（2）多克隆性癌胚抗原（pCEA）（不能區(qū)別陽(yáng)性肝細(xì)胞的性質(zhì)）；（3）磷脂酰肌醇蛋白-3（glypican-3，GPC-3）（肝癌細(xì)胞陽(yáng)性，癌旁肝細(xì)胞陰性）；（4）CD34（肝竇呈現(xiàn)彌漫性微血管染色）；（5）甲胎蛋白（AFP）；（6）乙肝病毒表面抗原（HBsAg）；（7）乙肝病毒核心抗原（HBcAg）。而能同時(shí)表達(dá)膽管細(xì)胞標(biāo)志物的雙表型肝細(xì)胞癌惡性程度明顯增高。

2.肝內(nèi)膽管癌：（1）細(xì)胞角蛋白 CK19/CK7；（2）粘蛋白-1（MUC-1）；（3）水通道蛋白-1（AQP-1）。但這些標(biāo)志物在非腫瘤性膽管上皮也可陽(yáng)性。

3.肝細(xì)胞癌-膽管癌混合型：兩種腫瘤成分能分別表達(dá)上述各自腫瘤的標(biāo)志物。

（二）細(xì)胞增殖活性標(biāo)志物

包括：（1）Ki-67標(biāo)記指數(shù)（陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)/500～1000個(gè)細(xì)胞×100%）：≤5%（低度），5%～10%（中度），＞10%（高度）；（2）p53 等。

（三）分子生物學(xué)標(biāo)志物[9-10]

目前，肝癌的分子分型研究取得一定進(jìn)展，有報(bào)道胰島素樣生長(zhǎng)因子ⅡmRNA結(jié)合蛋白3（IMP3）、骨橋蛋白（OPN）、Stathmin蛋白以及microRNA等分子標(biāo)志物與肝癌細(xì)胞的侵襲與轉(zhuǎn)移潛能以及預(yù)后有關(guān)，但其實(shí)際意義仍有待進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)多結(jié)節(jié)性和復(fù)發(fā)性肝癌的克隆起源方式，可以采用微衛(wèi)星雜合性缺失（loss of heterozygosity，LOH）模式分析等檢測(cè)方法，以了解腫瘤是單克隆性（單中心性）起源還是多克隆性（多中心性）起源，為臨床制訂個(gè)體化診治策略提供參考依據(jù)。此外，腫瘤細(xì)胞抗癌藥物分子靶點(diǎn)的檢測(cè)已開(kāi)始成為一種常規(guī)檢查項(xiàng)目；其在肝癌分子病理學(xué)上的研究和應(yīng)用值得關(guān)注。

（四）特殊染色

Masson三色染色或Van Gieson（VG）染色可顯示肝組織內(nèi)膠原纖維的增生程度，網(wǎng)狀纖維染色可顯示肝板網(wǎng)狀支架或肝小葉結(jié)構(gòu)的完整性，可提高評(píng)估癌旁肝組織改建及肝纖維化程度的準(zhǔn)確性。

附錄：病理報(bào)告模式舉例

（一）大體所見(jiàn)

（1）肝右葉標(biāo)本 5.0cm×4.5cm×4.2cm，切面見(jiàn) 2.6cm×2.2cm灰白色腫瘤，伴灶性出血壞死，周邊纖維包膜完整，周?chē)谓M織呈小結(jié)節(jié)性肝硬化，未發(fā)現(xiàn)瘤栓及子灶，腫瘤距手術(shù)切緣的最小距離為1.0cm，切緣無(wú)腫瘤裸露。（2）肝左葉標(biāo)本3.0cm×2.0cm×2.2cm，切面見(jiàn)直徑1.0cm瘤結(jié)節(jié)，灰白色，無(wú)明顯包膜，但與周邊肝組織分界清楚。

（二）鏡下所見(jiàn)

（1）肝右葉腫瘤細(xì)胞排列成細(xì)梁型結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞多邊形，胞質(zhì)豐富嗜酸性，核圓形，輕度異型；癌周大部分有包膜圍繞，伴有較多淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，部分癌組織與周?chē)谓M織之間有移行，偶見(jiàn)包膜內(nèi)有小血管癌栓，癌旁肝組織及血管未見(jiàn)侵犯；周?chē)谓M織呈假小葉結(jié)構(gòu)伴匯管區(qū)界面炎，可見(jiàn)由大細(xì)胞性肝細(xì)胞變聚集構(gòu)成的異型增生灶，對(duì)周?chē)谓M織呈膨脹性擠壓，少量肝細(xì)胞脂肪變性，切緣肝組織未找到腫瘤細(xì)胞。（2）肝左葉腫瘤呈假腺管結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞小立方形，核異型性不大，腫瘤周邊無(wú)包膜，與周邊肝組織有移行，分界清楚。

（三）免疫組化檢測(cè)結(jié)果

Hep Par1陽(yáng)性；GPC-3陽(yáng)性；HBsAg陽(yáng)性；HBcAg陽(yáng)性；CD34顯示微血管彌漫性分布，假腺管區(qū)域CK19陰性；Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≤5%。

（四）分子病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果

對(duì)肝左葉和肝右葉腫瘤同時(shí)做了一組10個(gè)高頻微衛(wèi)星LOH檢測(cè)。結(jié)果顯示，兩個(gè)腫瘤之間出現(xiàn)4個(gè)（40%）微衛(wèi)星LOH差異表達(dá)模式，提示兩個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)分別起源于不同的腫瘤細(xì)胞克?。闪砀椒肿硬±韺W(xué)檢測(cè)報(bào)告）。

（五）病理診斷

1.（肝右葉）小肝細(xì)胞癌，細(xì)梁型，Ⅱ級(jí)；

2.（肝左葉）小肝細(xì)胞癌，假腺管型，Ⅱ級(jí)；

3.乙型肝炎后小結(jié)節(jié)型肝硬化，活動(dòng)性；

4.癌旁肝組織異型增生灶。

備注：

1.微衛(wèi)星LOH檢測(cè)結(jié)果顯示，本例2個(gè)癌結(jié)節(jié)為多中心來(lái)源的雙原發(fā)性腫瘤；

2.本例于癌旁肝硬化組織內(nèi)發(fā)現(xiàn)異型增生灶，提示存在早期癌前病變，請(qǐng)臨床注意密切隨訪。

本共識(shí)編寫(xiě)組主要成員：叢文銘（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院病理科）、胡錫琪（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理科）、孫耘田（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院病理科）、譚云山（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科）、紀(jì)小龍（中國(guó)武警總醫(yī)院病理科）、云徑平（中山大學(xué)腫瘤防治中心病理科）、朱虹光（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院病理科）、郭輝（武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科）、王瑞安（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院病理科）、劉素香（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院病理科）、印洪林（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科）、王曦（武漢華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院病理科）、李增山（第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院病理科）、紀(jì)元（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科）

志謝、吳孟超院士、湯釗猷院士、樊嘉教授、葉勝龍教授和秦叔逵教授等專(zhuān)家發(fā)起和組織了本共識(shí)方案的制訂工作，并對(duì)共識(shí)方案的完善提出了許多重要的指導(dǎo)意見(jiàn)，在此一并表示衷心的感謝。

[1]應(yīng)越英.肝細(xì)胞肝癌的病理//湯釗猷.原發(fā)性肝癌[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1981:115-150.

[2]叢文銘，朱世能.肝膽腫瘤診斷外科病理學(xué)[M].上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?002:132-298.

[3]BOSMAN FT，CARNEIRO F，HRUBAN RH，et al.WHO Clas sification of tumours of the digestive system[M].4th ed，Lyon:IARC Press，2010:196-261.

[4]ISHAK KG，GOODMAN ZD，STOCKER JT.Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts.Atlas of Tumor Pathology[M].3rd.Washington DC:Armed Forces Institute of Pathology，2001:159-270.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華肝臟病雜志，2000，8:32-39.

[6]胡錫琪.淺談慢性肝炎病理學(xué)診斷的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中華肝臟病雜志，2007，15:383-384.

[7]ROCKEY DC，CALDWELL SH，GOODMAN ZD，et al.Liver biopsy[J].Hepatology，2009，49:1017-1044.

[8]叢文銘，吳孟超.重視對(duì)肝臟腫瘤病理生物學(xué)特性的研究[J].中華外科雜志，2010，48:1121-1124.

[9]叢文銘.肝細(xì)胞癌分子病理學(xué)研究進(jìn)展[J].臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2009，25:115-118.

[10]SAKAMOTO M.Early HCC:diagnosis and molecular markers[J].J Gastroenterol，2009，44 Suppl 19:108-111.