李翠文

尿毒癥隨著治療的變遷,部分病人可延長(zhǎng)生命,但又面臨著長(zhǎng)期透析和腎移植的選擇。血液透析是治療尿毒癥的特效方法之一,在尿毒癥危重階段可以起到緩解癥狀、維持生命的作用。尿毒癥病人原發(fā)病復(fù)雜,各臟器功能逐漸衰退,對(duì)血液透析的耐受性差,在誘導(dǎo)期更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[1]。因此,對(duì)病人血液透析時(shí)透析前、透析中及透析后護(hù)理應(yīng)謹(jǐn)慎及周密,以確保病人透析療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)我科近年來(lái)臨床資料完整的23例病人,重點(diǎn)分析護(hù)理操作過(guò)程如下。

1 臨床資料

某縣級(jí)醫(yī)院近年尿毒癥血液透析病人23例,其中男13例,女10例;年齡18歲～71歲;腎病18例,紫癜2例,糖尿病3例;透析時(shí)間1年～4年,每次透析8 h～12 h。全部病例排除腦器質(zhì)性病變,糾正水電介質(zhì)紊亂,腎功能有所恢復(fù),且無(wú)伴隨神經(jīng)癥狀情況時(shí)進(jìn)行治療。

2 透析方法

采用T R-800型透析機(jī),空心纖維透析器,根據(jù)病情體質(zhì)量選擇FB130、CA150等透析器,一次性使用16G內(nèi)瘺穿刺針,雙針穿刺建立血管通路,血液從動(dòng)脈端引出體外,在血液泵的驅(qū)動(dòng)下流經(jīng)透析器,血液與反方向流動(dòng)的碳酸氫鹽透析液通過(guò)辦透膜交換達(dá)到血液凈化目的,透析時(shí)血流量200 mL/min～250 mL/min,透析流量為血流量的2倍。常規(guī)用全身肝素化抗凝。

3 透析護(hù)理

3.1 透析前護(hù)理 向病人及家屬介紹血液透析室環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員,減輕病人恐懼心理,以實(shí)現(xiàn)和諧的醫(yī)患配合,使透析有一個(gè)良好的開(kāi)端。做好各種準(zhǔn)備工作,如機(jī)器的準(zhǔn)備,透析器及管路的預(yù)沖和循環(huán)。環(huán)境安靜,溫度、濕度適宜,床鋪平整,臥位舒適。了解病人一般情況,如年齡、性別、原發(fā)病、用藥、尿量、睡眠、體質(zhì)量增加、出入量、血尿素氮、肌酐。檢查病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通暢情況,有無(wú)感染和血腫,如發(fā)現(xiàn)瘺管閉塞,應(yīng)通知醫(yī)生擇日進(jìn)行瘺管修復(fù),如遇臨時(shí)性靜脈插管者,應(yīng)檢查插管處是否固定良好,有無(wú)感染。選擇合適血管,消毒穿刺部位,熟練輕巧地建立血管通路,從血管靜脈注入首劑肝素量。

3.2 上機(jī)時(shí)護(hù)理 血流量不宜開(kāi)大,一般控制在150 mL/min～180 mL/min,上機(jī)后再次檢查。包括各項(xiàng)設(shè)定參數(shù)是否正確血路管各分支的夾子是否都關(guān)閉,機(jī)器的溫度及電導(dǎo)度是否設(shè)置正確,肝素泵及肝素夾子是否打開(kāi),透析器與血路管連接是否緊密,動(dòng)靜脈管路與穿刺針是否連接正確,空氣監(jiān)護(hù)是否在工作狀態(tài),妥善固定血流管,避免管路受壓,折疊和扭曲。

3.3 透析過(guò)程護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 穿刺時(shí)沉著穩(wěn)健,提高一次穿刺成功率。嚴(yán)密觀察病人生命體征,1 h測(cè)血壓1次并同時(shí)記錄TMP,1 h超流量、肝素追加量等。當(dāng)病人出現(xiàn)發(fā)冷、眩暈、出汗、嘔吐癥狀時(shí)立即查血壓并通知醫(yī)生。密切觀察處理各種透析環(huán)境的報(bào)警及機(jī)器故障,如動(dòng)脈壓、靜脈壓的升高、降低,透析液監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、空氣報(bào)警等。觀察病人整體狀況,如面色、意識(shí),對(duì)躁動(dòng)不安者加強(qiáng)肢體固定,防止穿刺針脫出漏出及滲血。血液透析時(shí)一般需要4 h,病人活動(dòng)受限制,護(hù)理中適時(shí)給予心理安慰,照顧病人飲水、進(jìn)餐。教會(huì)病人從頭部開(kāi)始,然后是雙上肢及胸部、下肢,逐漸到全身放松的方法,減輕肌張力,增加病人的安全感和舒適感。提高超濾技術(shù),充分清除體內(nèi)的水分,透析結(jié)束時(shí)達(dá)干體重。根據(jù)病人的個(gè)體差異,透析結(jié)束前30 min～40 min停止肝素注入。護(hù)士保持微笑服務(wù),腳步快捷,隨時(shí)觀察意外發(fā)生。

3.3.2 終止透析的護(hù)理 終止血液透析時(shí),回血時(shí)應(yīng)首先確認(rèn)是動(dòng)脈穿刺針后再拔針,詢問(wèn)病人有無(wú)頭暈,出冷汗等不適,根據(jù)透析結(jié)束前的血液情況來(lái)確定回血所用的生理鹽水量?；匮獣r(shí)注意力集中,見(jiàn)血液末端進(jìn)入靜脈壺立即關(guān)血泵,依靠重力將殘余的血液回入病人體內(nèi)。病人如在透析中有出血傾向,如不慎咬破舌頭、牙齦出血等,可在透析結(jié)束后根據(jù)醫(yī)囑用魚(yú)精蛋白對(duì)抗肝素。

3.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.3.3.1 低血壓 發(fā)生率為50%～70%,指平衡動(dòng)脈壓比透析前下降30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上或收縮壓降至90 mmHg以下,病人表現(xiàn)為出冷汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心跳加快,重者意識(shí)喪失,甚至昏迷。立即停止透析,減慢血流量,打開(kāi)泵前小夾,關(guān)閉動(dòng)脈管大夾,輸入生理鹽水100 mL～200 mL。

3.3.3.2 失衡綜合征 病人表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、煩躁不安、肌肉痙攣、血壓升高,嚴(yán)重者有驚厥、木訥、昏迷甚至死亡。發(fā)現(xiàn)后根據(jù)醫(yī)囑輸注高滲鹽水40 mL或50%葡萄糖40 mL～60 mL(糖尿病禁用)。

3.3.3.3 肌肉痙攣 老年人多見(jiàn)腓腸肌發(fā)作,以痙攣性疼痛為主,局部按摩、熱敷,必要時(shí)輸注高滲鹽水或高滲糖,在非糖尿病者首選高滲糖。

3.4 透析后的護(hù)理 測(cè)體質(zhì)量估計(jì)透析效果。若病人血壓低時(shí)臥床觀察,不得離開(kāi)透析室,告知醫(yī)生處理平穩(wěn)后再走。穿刺部位壓迫止血力量適中,按壓10 min～15 min。控制病人入量,防止體質(zhì)量增加過(guò)快,飲食含足夠的蛋白質(zhì)和熱量,以優(yōu)質(zhì)蛋白為主,如牛奶、瘦肉、魚(yú)等,控制鉀、磷攝入,補(bǔ)充維生素[2]。

3.5 心理護(hù)理 尿毒癥病人尤其是接受透析治療的病人,心理問(wèn)題的達(dá)85%,顯著高于同期住院的外科病人[3]。血液透析病人早期時(shí)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足,相關(guān)知識(shí)缺乏,對(duì)透析認(rèn)識(shí)不夠,往往產(chǎn)生恐懼、焦慮、緊張等心理,這些負(fù)面情緒會(huì)影響治療效果。再加上病人對(duì)透析治療期望值過(guò)高,治療后達(dá)不到治療預(yù)期效果,會(huì)致情緒不穩(wěn)定、消極等不良反應(yīng)。因此對(duì)病人的術(shù)前宣教,術(shù)中護(hù)理及術(shù)后情緒干預(yù)是穩(wěn)定病人情緒,增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病信心的重要環(huán)節(jié)[4,5]。隨著生物-心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,研究人格在健康和疾病中的作用已越來(lái)越重要。人在社會(huì)中作為個(gè)體生存,在確?；旧畋Ｕ匣A(chǔ)上進(jìn)一步得到尊重,可提高其自信度,特別是已患病群體,更渴望得到重視與關(guān)懷,因此首先把病人看做是人,其次是病人,要注重病人的心理健康狀況與人格特征的關(guān)系,營(yíng)造健康心理[6]。

[1]常秀芳,王麗娟.老年尿毒癥病人血液透析誘導(dǎo)期心血管并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理[J].護(hù)理研究,2006,20(8A):2038-2039.

[2]周凱桃.維持性血液透析病人的飲食調(diào)理[J].全科護(hù)理,2010,8(11C):3019-3020.

[3]龔耀光,梁寶勇,徐斌,等.醫(yī)學(xué)心理學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:17.

[4]鄭愛(ài)軍,崔巖,于俊軼.維持性血液透析病人的宣教及護(hù)理[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2010,25(1):79-80.

[5]吳煥姣.維持性血液透析病人的心理護(hù)理[J].全科護(hù)理,2009,7(11B):2956-2957.

[6]王海燕,伍麗珍,許士海,等.人文關(guān)懷對(duì)血液透析病人常見(jiàn)心理障礙的影響[J].全科護(hù)理,2010,8(8A):1980-1981.